درمان پوکی استخوان گذرای مفصل ران یا استئوپروز گذرای هیپ چیست

پوکی استخوان گذرای مفصل ران بیماری‌ای است که با پوکی استخوان معمولی فرق دارد. علت آن ناشناخته است و فقط استخوان‌های اطراف مفصل ران را درگیر می‌کند.

این بیماری بیشتر در افراد جوان و میانسال دیده می‌شود و یکی از علل شایع درد کشاله ران در این گروه سنی است. علامت اصلی درد تدریجی در کشاله ران است که با فعالیت بدتر و با استراحت بهتر می‌شود، بدون سابقه‌ی ضربه‌ی مشخص.

تشخیص با رادیوگرافی ساده (که ممکن است در مراحل اولیه طبیعی باشد) و در صورت لزوم MRI انجام می‌شود که ادم مغز استخوان را نشان می‌دهد.

این بیماری معمولا خودبه‌خود و ظرف چند ماه بهبود می‌یابد. درمان اصلی کاهش فعالیت‌های وزن‌گذار، استفاده از عصا برای کاهش فشار روی مفصل، و در صورت نیاز داروهای ضد درد است.

نکته‌ی مهم این است که این بیماری در برخی موارد می‌تواند پیشرفت کرده و منجر به نکروز سر استخوان ران شود، به همین دلیل پیگیری پزشکی لازم است.

پوکی استخوان گذرای مفصل ران یکی از علل مهم دردهای مفصل ران در ناحیه لگن  است و غالبا با سیاه شدگی در مفصل اشتباه میشود.

پوکی استخوان یا استئوپروز گذرای مفصل ران Transient osteoporosis of the hip تفاوت عمده ای با پوکی استخوان معمولی دارد.

پوکی استخوان یا استئوپروز کلی بدن، یک بیماری پیشرونده و بدون درد است که در همه استخوان های بدن وجود دارد در حالیکه پوکی استخوان گذرای مفصل ران همانطور که از نامش پیدا است قابل برگشت بوده و فقط در ناحیه مفصل ران فعالیت دارد و دردناک است.

هنوز علت این بیماری مشخص نشده است. 

علائم پوکی استخوان گذرای مفصل ران چیست

این بیماری بیشتر در مردان با سن بین 40 تا 70 سالگی و در زنان باردار در سه ماهه آخر بارداری دیده میشود و بررسی تصویربرداری و بالینی این بیماری نسبت ابتلای مرد به زن را حدود 3 به 1 گزارش کرده است.

علامت عمده پوکی استخوان گذرای مفصل ران یا استئوپروز گذرای مفصل ران درد ناگهانی در کشاله ران، جلوی مفصل ران، در کنار لگن یا پشت لگن است. این بیماران هیچ سابقه ای از ضربه یا فشار بیش از حد به مفصل ران خود را نمیدهند.

حرکات مفصل ران این بیماران بخصوص حرکات چرخشی آن شدت درد را بیشتر میکند. درد این بیماران با راه رفتن شدیدتر میشود.

بعد از شروع بیماری شدت درد در عرض چند هفته بتدریج بیشتر میشود، برای چند ماه ثابت مانده و سپس بتدریج فروکش میکند. بیمار در حین راه رفتن به علت درد مفصل ران نمیتواند به درستی راه برود.

در مجموعه‌ای از بیماران که سیر درد آنها ماه به ماه ثبت شده است درد معمولا حدود 6 ماه پس از شروع فروکش کرده است، با دامنه‌ای از 4 تا 12 ماه.

علت و عوامل خطر، به‌همراه شکل بارداری

علت دقیق پوکی استخوان گذرای مفصل ران هنوز شناخته نشده است و به همین دلیل به آن شکل ایدیوپاتیک هم گفته می‌شود. با این حال بررسی بیمارانی که به این بیماری مبتلا می‌شوند نشان داده که این افراد کاملا هم بدون زمینه نیستند و گروهی از عوامل خطر در آنها تکرار می‌شود.

در مطالعه‌ای که سیر بالینی و عوامل خطر 33 بیمار مبتلا به پوکی استخوان گذرا را در یک دوره‌ی 15 ساله دنبال کرد، 79 درصد بیماران دست‌کم یک عامل خطر قابل شناسایی داشتند. شایع‌ترین آنها کاهش تراکم استخوان بود که در 39 درصد بیماران دیده شد، و پس از آن فشار و استفاده‌ی ناگهانی و بیش از حد از اندام و نیز اختلالات متابولیسم استخوان و مواد معدنی که در 27 درصد بیماران وجود داشت. در همین گروه، میانه‌ی سن تشخیص 47 سال و 20 نفر از 33 بیمار مرد بودند.

نکته‌ی کاربردی این یافته‌ها این است که در بیمار مبتلا به پوکی استخوان گذرای مفصل ران، بررسی تراکم استخوان و آزمایش‌های کلسیم و ویتامین D منطقی است، حتی اگر خود بیماری قرار باشد خودبه‌خود خوب شود.

پوکی استخوان گذرای مفصل ران در بارداری

دومین گروه کلاسیک مبتلایان، زنان باردار هستند. این شکل از بیماری معمولا در سه ماهه‌ی آخر بارداری یا در روزهای نخست پس از زایمان بروز می‌کند.

بر پایه‌ی مروری که همه‌گیرشناسی و تصویربرداری این بیماری را جمع‌بندی کرده است شیوع گزارش‌شده‌ی آن حدود 0.4 مورد در هر 100,000 زن است، هرچند نویسندگان تاکید می‌کنند موارد تشخیص‌داده‌نشده در این عدد نیامده‌اند.

اهمیت شناختن این شکل از بیماری در این است که در بارداری معمولا ام آر آی انجام نمی‌شود و درد کشاله ران به تغییرات طبیعی بارداری نسبت داده می‌شود. در حالی که مرور منابع علمی این بیماری نشان می‌دهد شکستگی، هرچند عارضه‌ای نادر است، وقتی رخ می‌دهد بیشتر در همین گروه بارداری اتفاق می‌افتد. بنابراین درد کشاله ران که در سه ماهه‌ی آخر شروع می‌شود و با راه رفتن به‌وضوح بدتر می‌شود، ارزش ارزیابی ارتوپدی دارد.

تشخیص پوکی استخوان گذرای مفصل ران

تشخیص پوکی استخوان یا استئوپروز گذرای مفصل ران در لگن معمولا با رد بیماری های دیگری است که موجب درد مفصل ران میشوند. در رادیوگرافی ساده کاهش تراکم استخوان فقط در مراحل پیشرفته بیماری دیده میشود.

این تاخیر عدد مشخصی دارد و بررسی رادیولوژی این بیماری نشان می‌دهد کاهش تراکم استخوان معمولا 21 تا 42 روز پس از شروع علائم در رادیوگرافی ساده قابل دیدن می‌شود، یعنی رادیوگرافی طبیعی در هفته‌های نخست به‌هیچ‌وجه بیماری را رد نمی‌کند.

ام آر آی میتواند به تشخیص پوکی گذرای مفصل ران کمک کند ولی معمولا در ماه های آخر بارداری این تست تشخیصی انجام نمیشود.

 گاهی اوقات تشخیص اینکه بیمار مبتلا به پوکی استخوان یا استئوپروز گذرای مفصل ران یا نکروز در ناحیه لگن است مشکل میباشد.

این نکته بخصوص از این جنبه اهمیت دارد که بیماری پوکی گذرای سر استخوان ران خودبخود خوب میشود ولی سیاهی و نکروز آوازکولر در سر استخوان در بسیاری از موارد نیاز به عمل جراحی خواهد داشت.

تفاوت پوکی استخوان گذرای مفصل ران با سیاه شدن سر استخوان ران

♦ نکروز در ناحیه سر استخوان ران معمولا در افرادی است که سابقه مصرف کورتون یا الکل دارند در حالیکه اکثر مبتلایان به پوکی گذرای استخوان سابقه بیماری خاصی ندارند

♦ در پوکی استخوان یا استئوپروز گذرای مفصل ران مدتی استراحت و وزن نگذاشتن روی پا موجب کاهش شدت درد میشود در حالیکه درد ناشی از سیاه شدن سر استخوان تدریجا و با گذشت زمان بیشتر شده و حتی ممکن است در حین استراحت هم وجود داشته باشد

سیاه شدن مفصل ران در حدود دو سوم موارد دوطرفه است در حالی که پوکی گذرای استخوان ران معمولا یکطرفه است و در بررسی موارد ثبت‌شده تنها حدود 20 درصد موارد آن دوطرفه بوده‌اند.

پوکی استخوان گذرای استخوان ران ممکن است بعد از مدتی مجددا در همان مفصل یا مفصل طرف مقابل عود کند و در گروهی از بیماران که چند سال پیگیری شده‌اند حدود 30 درصد بیش از یک دوره‌ی بیماری را تجربه کرده‌اند.

♦ تغییرات ام آر ای در پوکی استخوان یا استئوپروز گذرای مفصل ران در کل سر استخوان ران است که گاهی به ناحیه گردن استخوان و یا حتی ناحیه تروکانتر هم گسترش میابد و حاشیه محو و نامشخصی دارد در حالیکه تغییرات در نکروز در سر استخوان ران در محدوده کمتری از سر استخوان ران بوده و معمولا حاشیه مشخص تری دارد.

در پوکی گذرای سر استخوان ران تغییر رنگ در تصویر گرفته شده یکدست تر بوده و خفیف تر است در حالیکه وقتی نکروز در سر استخوان ران ایجاد میشود این تغییر رنگ شدیدتر و ناهمگن است.

تفاوت‌های ام آر آی این دو بیماری

نشانه‌های ام آر آی این دو بیماری آنقدر مشخص هستند که در بیشتر موارد می‌توان بر پایه‌ی همان‌ها تصمیم گرفت.

در پوکی استخوان گذرا، ادم مغز استخوان در تصاویر T1 سیگنال پایین و در تصاویر T2 و STIR سیگنال بالا دارد و بر اساس جمع‌بندی معیارهای تصویربرداری این بیماری الگوی آن یکنواخت است و کل سر استخوان ران و گاهی گردن آن را در بر می‌گیرد، در حالی که ناحیه‌ی زیرغضروفی طبیعی باقی می‌ماند.

در مقابل، در نکروز سر استخوان ران یک نوار سیگنال پایین در قسمت قدامی و فوقانی سر استخوان و نشانه‌ی خط دوگانه در تصاویر T2 دیده می‌شود و ضایعه حاشیه‌ی مشخص و شکل هلالی دارد. نبود ضایعه‌ی کانونی زیرغضروفی، مشخصه‌ی پوکی استخوان گذرا است.

نکته‌ی مهم دیگر این است که ادم مغز استخوان به‌تنهایی نشانه‌ی اختصاصی نیست. مروری که یافته‌های ام آر آی شکستگی‌های نارسایی زیرغضروفی را از مفصل ران تا مچ پا بررسی کرده است تاکید می‌کند که تغییرات استخوان زیرغضروفی اختصاصی‌تر از خود ادم هستند و بهتر از همه در تصاویر T2 و proton density دیده می‌شوند.

درمان پوکی استخوان گذرای مفصل ران چیست

این بیماری بطور خودبخودی در عرض 6 تا 12 ماه خوب میشود.

در یک گروه 33 نفره که از زمان شروع علائم دنبال شده‌اند متوسط زمان تا برطرف شدن کامل علائم 4 ماه بوده است. در این مدت همه توجه پزشک به این سمت است که مانع از شکسته شدن استخوان شود چون تراکم استخوان در مفصل ران بشدت کاهش یافته و خطر شکسته شدن استخوان بالا است.

اهمیت این احتیاط را پژوهشی که تصاویر با وضوح بالای 50 بیمار مبتلا به این بیماری را بررسی کرد روشن می‌کند. در آن بررسی، هر سه رادیولوژیست به‌اتفاق در 44 مورد از 50 مورد یعنی 88 درصد یک خط شکستگی زیرغضروفی واقعی پیدا کردند، و ارتباط این شکستگی با استئوپنی و پوکی استخوان زمینه‌ای از نظر آماری معنی‌دار بود.

این یعنی وزن نگذاشتن روی پای مبتلا یک احتیاط اضافی نیست، بلکه محافظت از استخوانی است که در بسیاری از بیماران همین حالا ترک برداشته است.

برای اطمینان از فروکش کردن فعالیت بیماری، معمولا ام‌آر‌آی لگن بعد از مدتی تکرار میشود.

پزشک معالج برای کاهش درد از داروهای ضد درد استفاده میکند. به بیمار توصیه میشود تا برای راه رفتن از واکر یا عصای زیر بغل استفاده کرده و پای طرف دردناک را در حین راه رفتن به زمین فشار ندهد.

در طول مدت چند ماهی که بیماری فعال است بیمار باید حرکات نرمشی مفصل ران را بطور روزانه و طبق نظر پزشک و فیزیوتراپ انجام دهد تا هم از خشک شدن مفصل ران پیشگیری کند و هم قدرت عضلات اطراف مفصل را حفظ کند. شنا برای این بیماران ورزش خوبی است.

درباره‌ی دارو، مرور منابع علمی این بیماری گزارش می‌کند که بیس‌فسفونات‌ها و کلسی‌تونین و تری‌پاراتاید می‌توانند طول دوره‌ی بهبود را کوتاه کنند، هرچند شواهد موجود بیشتر بر پایه‌ی گزارش موارد است نه کارآزمایی‌های بزرگ.

همین مرور نتیجه می‌گیرد که جراحی دکمپرسیون مغز استخوان در این بیماری برتری‌ای بر درمان دارویی ندارد، و این یکی از تفاوت‌های مهم درمانی آن با نکروز سر استخوان ران است.

منابع:

• BMD in Transient Osteoporosis and Bone Marrow Edema Syndrome: A Scoping Review – Journal of Osteoporosis
• Clinical characteristics of patients with bone marrow edema syndrome, transient osteoporosis or migratory osteoporosis: a scoping review – Bone
• Transient osteoporosis of the hip in pregnancy – Obstetric Medicine
• Transient osteoporosis of the hip: review of the literature – Osteoporosis International
• Transient Osteoporosis: Clinical Spectrum in Adults and Associated Risk Factors – Endocrine Practice
• Presence of subchondral fracture in cases diagnosed as transient osteoporosis of the hip: a retrospective independent reader-based study – Skeletal Radiology
• Transient Hip Osteoporosis: Etiopathogenetic, Clinical, and Imaging Approach – Mediterranean Journal of Rheumatology
• Transient Osteoporosis of the Hip: A Radiologist’s Perspective – Cureus
• Transient osteoporosis of the hip treated with hyperbaric oxygen therapy: a case series – Undersea and Hyperbaric Medicine
• Subchondral insufficiency fractures: overview of MRI findings from hip to ankle joint – RöFo