دررفتگی مفصل مصنوعی لگن وضعیتی است که سر کروی مفصل از درون کاسه خارج میشود. احتمال آن کمتر از یک درصد است، اما دومین علت شایع نیاز به تکرار جراحی (رویژن) بعد از لق‌شدن مفصل به‌شمار می‌رود.
حدود یک‌سوم دررفتگی‌ها در شش هفته‌ی اول بعد از جراحی تعویض مفصل لگن رخ میدهند. مهمترین علل آن عبارتند از قرارگیری نامناسب اجزای مفصل مصنوعی، گیرکردن یا ایمپینجمنت اجزای مفصل با استخوان، شل‌بودن عضلات اطراف مفصل، و عدم رعایت توصیه‌های پزشک توسط بیمار.
شایعترین نوع دررفتگی، دررفتگی پشتی است که با خم‌شدن زیاد، چرخش داخلی یا نزدیک‌شدن بیش از حد مفصل ران تحریک میشود. علائم آن شامل درد لگن (که معمولاً خفیف است چون مفصل مصنوعی عصب ندارد)، تغییر شکل ظاهری لگن و کوتاه‌شدن پای عمل‌شده است.
درمان اولیه معمولاً جااندازی بسته زیر بیهوشی است، اما در دررفتگی‌های تکرارشونده یا دیررس نیاز به عمل جراحی مجدد وجود دارد. برای پیشگیری، بیمار باید در سه ماهه‌ی اول بعد از جراحی از خم‌کردن مفصل ران بیش از 90 درجه، چرخاندن پا به داخل و نشستن روی مبل یا توالت کم‌ارتفاع خودداری کند.
بوقتی عمل جراحی تعویض مفصل لگن به هر علتی برای بار دوم یا چندم انجام میشود خطر دررفتگی مقداری افزایش پیدا میكند.
دررفتگی مفصل مصنوعی لگن در شش هفته اول بعد از جراحی را دررفتگی زودرس میگویند. دررفتگی های دیررس بعد از شش هفته ایجاد میشوند.
علت دررفتگی مفصل مصنوعی چیست
این دررفتگی ها به دلایل متعددی ایجاد میشوند. مهمترین آنها عبارتند از:
اشكال در قرار گرفتن اجزاء مفاصل مصنوعی
دو جزء مهم مفصل مصنوعی لگن كاسه و سر آن هستند. در حین جراحی پزشك لگن باید كاسه را در زاویه ای خاص قرار دهد بطوریكه قدری متمایل به پایین و جلو باشد و سر مفصل مصنوعی هم باید طوری در بالای استخوان ران قرار گیرد كه قدری به سمت جلو باشد.
در صورتی كه زوایای قرارگرفتن كاسه و سر مفصل مصنوعی لگن در محدوده خاصی نباشد این دو ممكن است از درون هم خارج شده و دررفتگی ایجاد شود.
در صورتی كه علت دررفتگی اشكال در قرار گرفتن این اجزاء باشد ممكن است نیاز شود تا با عمل جراحی مجدد این زوایا تغییر كنند.
در این وضعیت جزء یا اجزائی از مفصل مصنوعی كه در وضعیت نامناسبی هستند از بدن خارج شده و اجراء جدید با زوایای مناسب در محل قرار خواهند گرفت.
گیر یا ایمپینجمنت Impingement
گیر به این اشاره دارد كه قسمتی از مفصل مصنوعی لگن بر روی قسمت دیگر یا بر روی بافت های طبیعی بدن گیر كرده و موجب دررفتگی مفصل میشود.
در این وضعیت اجزاء مفاصل مصنوعی طوری درون استخوان های لگن جای گرفته اند كه وقتی استخوان ران در كنار استخوان لگن حركت میكند در بعضی زوایا استخوان بالایی ران یا گردن مفصل مصنوعی بر روی استخوان لگن یا بر روی لبه كاسه مفصل گیر میكند.
این گیر كردن موجب میشود تا ران بر روی لگن اهرم شده و سر كروی مفصل مصنوعی از درون كاسه خارج گردد.
در صورتی كه علت دررفتگی ایمپینجمنت باشد ممكن است پزشك معالج تصمیم به انجام جراحی مجدد بگیرد. در این جراحی مجدد یا رویژن Revision جزء یا اجزایی از مفصل مصنوعی خارج شده و اجزایی دیگر در وضعیت مناسب قرار میگیرند تا گیر ایجاد نشود.
شل بودن بافت های اطراف مفصل مصنوعی
گاهی اوقات بنا به دلایلی بافت های عضلانی كه در اطراف مفصل مصنوعی لگن قرار میگیرند شل هستند و نمیتوانند سر مصنوعی را به خوبی درون كاسه نگه دارند.
در این حالت احتمال دررفتگی مفصل مصنوعی بیشتر میشود. بطور مثال در كسانی كه قبلا یك بار یا چند بار در ناحیه لگن عمل جراحی داشته اند ممكن است در حین اعمال قبلی عضلات اطراف لگن و بخصوص عضله دوركننده آن (عضلات ابدكتور) آسیب دیده و ضعیف شده باشند.
در كسانی كه دچار بیماری های عصبی یا عضلانی هستند مانند كسانی كه سكته مغزی كرده اند هم قدرت این عضلات كم میشود.
بیماری‌های دیگری مانند پاركینسون، فلج مغزی، فلج اطفال و آلزایمر هم با كم‌كردن قدرت و هماهنگی عضلات اطراف مفصل، احتمال دررفتگی را بیشتر میكنند.
وقتی كه محل اتصال این عضلات به بالای استخوان ران كنده میشود (مانند شكستگی تروكانتر بزرگ كه محل اتصال عضلات ابدكتور یا دور كننده ران است) هم قدرت عضلات كم شده و احتمال دررفتگی بیشتر میشود.
عدم همكاری بیمار
بعد از جراحی به بیمار آمورش داده میشود تا مدتی بعد از جراحی از انجام حركات خاصی اجتناب كند. در صورتی كه بیمار همكاری نداشته باشد و حركات نامناسبی انجام دهد و یا زمین بخورد ممكن است مفصل مصنوعی دچار دررفتگی شود.
چه عواملی دیگری احتمال دررفتگی مفصل مصنوعی لگن را زیاد میكند
عوامل زیر هم میتوانند احتمال دررفتگی را افزایش دهند.
♦ احتمال دررفتگی در كسانی كه برای بار دوم یا چندم، جراحی تعویض مفصل لگن را انجام میدهند بیشتر از بار اول است.
♦ احتمال دررفتگی در كسانی كه قبلا در ناحیه لگن تحت عمل جراحی قرار گرفته اند بیشتر است.
♦ در كسانی كه به علت دررفتگی مادرزادی لگن تحت عمل جراحی تعویض مفصل قرار میگیرند احتمال دررفتگی مفصل مصنوعی بیشتر است.
♦ تاثیر جنسیت به زمان دررفتگی هم بستگی دارد.
طبق بررسی ثبت ملی آرتروپلاستی لیتوانی روی 3403 عمل تعویض مفصل لگن، مردان در دررفتگی‌های زودهنگام (تا سه ماه بعد از عمل) نزدیک به 4.7 برابر بیشتر از زنان نیاز به عمل جراحی مجدد پیدا کردند، در حالی که در دررفتگی‌های دیرهنگام این ریسک در زنان بیشتر بود.
♦ وقتی كه عمل جراحی تعویض مفصل برای درمان شكستگی لگن انجام میشود و یا در كسانی كه برای درمان سیاه شدن سر استخوان ران تحت عمل جراحی تعویض مفصل قرار میگیرند احتمال دررفتگی زیاد است.
طبق بررسی ثبت ملی آرتروپلاستی فنلاند روی بیش از 33 هزار عمل تعویض مفصل لگن، جراحی با روش خلفی (Posterior) در مقایسه با روش قدامی-جانبی حدود 3.1 برابر و جراحی برای درمان شکستگی گردن استخوان ران در مقایسه با آرتروز حدود 3 برابر ریسک نیاز به عمل جراحی مجدد به علت دررفتگی را افزایش میدهند.
طبق همین پژوهش، وضعیت جسمی عمومی ضعیف‌تر (کلاس III یا IV بیهوشی طبق ASA) این ریسک را حدود 2 برابر افزایش میدهد، در حالی که استفاده از سر مفصل مصنوعی 36 میلی‌متری به جای 32 میلی‌متری آن را تقریبا به نصف می‌رساند.
♦ در صورت بروز عفونت در محل مفصل مصنوعی ممكن است مفصل دچار دررفتگی شود.
♦ ساییده شدن زیاد لایه پلی اتیلنی مفصل مصنوعی میتواند آن را ناپایدار كرده و احتمال دررفتگی را افزایش دهد.
علائم دررفتگی مفصل مصنوعی لگن
وقتی مفصل مصنوعی لگن درمیرود بیمار در ناحیه لگن احساس درد میکند. البته مفصل مصنوعی عصب ندارد این درد معمولا بسیار کمتر از درد ناشی از یک دررفتگی در مفصل طبیعی است و گاهی اصلا ممکن است بیمار دردی احساس نکند.
از دیگر علائم دررفتگی، تغییر در شکل ظاهری لگن در طرف دررفته است. بر اثر این دررفتگی پای دررفته از پای دیگر کوتاه تر میشود و بیمار اگر تا کنون بدون کمک راه میرفته است توانایی راه رفتن مستقل را از دست میدهد.
در موارد نادر، اگر سر دررفته‌ی مفصل مصنوعی به عصب سیاتیک فشار بیاورد، ممکن است بیمار دچار گزگز یا بی‌حسی در پا یا حتی افتادگی مچ پا هم بشود.
نحوه تشخیص دررفتگی مفصل مصنوعی لگن
دررفتگی مفصل مصنوعی یک وضعیت اورژانسی است و در صورت بروز علائم آن نباید خودتان اندام را حرکت دهید یا سعی کنید آن را جا بیندازید، بلکه باید سریعا به اورژانس مراجعه کنید.
پزشک ابتدا با معاینه بالینی و بررسی وضعیت اندام، نوع دررفتگی را حدس می‌زند. طبق مروری بر انواع، علل و درمان دررفتگی مفصل ران، در دررفتگی خلفی که شایعترین نوع است، پا خم، جمع‌شده به سمت داخل و کوتاه‌تر از پای دیگر دیده میشود، در حالی که در دررفتگی قدامی، بسته به نوع آن، پا به سمت خارج چرخیده یا سر مفصل مصنوعی در ناحیه کشاله ران قابل لمس است.
پزشک همچنین وضعیت عصبی و گردش خون اندام را بررسی میکند. برای تایید نهایی، ابتدا رادیوگرافی ساده از لگن گرفته میشود که هم دررفتگی را تایید میکند و هم وضعیت قرارگیری اجزای مفصل مصنوعی را برای تصمیم‌گیری درباره جااندازی بسته نشان میدهد.
در صورت نیاز، بعد از جااندازی هم سی‌تی اسکن انجام میشود تا از جااندازی کامل مطمئن شویم و وجود شکستگی پنهان یا قطعات آزاد داخل مفصل رد شود، اطلاعاتی که در صورت نیاز به جراحی مجدد اهمیت زیادی دارند.
درمان دررفتگی مفصل مصنوعی لگن
وقتی دررفتگی برای اولین بار ایجاد میشود درمان آن معمولا جااندازی بسته است. این کار معمولا در اطاق عمل و به توسط پزشک متخصص جراحی لگن انجام میشود.
بیمار بیهوش شده و با کششی که پزشک متخصص در جهت مناسب به اندام تحتانی وارد میکند مفصل را جااندازی میکند.
همچنین به بیمار آموزش داده میشود تا مفصل مصنوعی خود را در زوایای شدید و زیاد حرکت ندهد. بعد از چند هفته معمولا بافت پیوندی در اطراف مفصل مصنوعی محکم شده و آن را محکم‌‌تر گرفته میتواند مانع دررفتگی مجدد شود.
این روش درمانی معمولا وقتی موثر است که دررفتگی در شش هفته اول یا در سه ماهه اول بعد از جراحی تعویض مفصل ایجاد شده باشد. در دررفتگی های دیررس معمولا نیاز به عمل جراحی وجود دارد.
در صورتی که دررفتگی مفصل مصنوعی را نتوان بصورت بسته جااندازی کرد و یا در مواردی که دررفتگی مجددا تکرار شود بیمار معمولا نیاز به تکرار عمل جراحی یا رویژن خواهد داشت.
در صورتی که علت دررفتگی، مشکل تکنیکی در عمل اول باشد احتمال اینکه بیمار نیاز به عمل جراحی مجدد داشته باشد بیشتر است.
در صورتی که برای درمان دررفتگی، نیاز به عمل جراحی پیدا شود در حین جراحی دوم یا رویژن، جزء یا اجزائی از آن که در وضعیت نامناسبی کارگذاری شده اند خارج شده و اجزاء دیگری در زوایای مناسب در بدن قرار میگیرند و یا سعی میشود تا علت گیر و ایمپینجمنت مرتفع شود.
در مواردی که علت دررفتگی مفصل مصنوعی، شل بودن عضلات لگن باشد ممکن است عمل جراحی جابجایی تروکانتر بزرگ موثر واقع شود.
تروکانتر بزرگ محل اتصال عضلات دور کننده لگن به استخوان ران هستند و با جابجا کردن آن میتوان عضلات دورکننده را از حالت شلی خارج کرد و موقعیت سر مفصل مصنوعی درون کاسه را تثبیت نمود.
در بعضی مواقع ممکن است نیاز به استفاده از انواعی از مفاصل مصنوعی باشد که در آن سر و کاسه به درون هم قفل شده و از هم جدا نمیشوند.
از این مفاصل مصنوعی معمولا در مواردی استفاده میشود که عضلات لگن در اطراف مفصل مصنوعی شل بوده و قدرت کافی را برای حفظ پایداری مفصل ندارند.
قبل از گارگذاری این مفاصل مصنوعی پزشک جراح باید مطمئن شود که هیچ گیر یا ایمپینجمنتی در اطراف مفصل مصنوعی وجود نداشته و همچنین اجزاء آن محکم به استخوان های اطراف خود چسبیده اند.
طبق یک بررسی بر عوامل خطر و روش‌های درمان دررفتگی بعد از عمل جراحی مجدد مفصل لگن، استفاده از اجزای فمورال و استابولار بزرگ‌تر، لاینرهای با لبه بلندتر (elevated rim) و مفاصل مصنوعی از نوع دوال موبیلیتی (dual mobility) از جمله راهکارهایی هستند که میتوانند ریسک دررفتگی مجدد را کاهش دهند.
روش های پیشگیری از دررفتگی مفصل مصنوعی لگن چیست
راجع به عواملی که احتمال دررفتگی مفصل مصنوعی را بیشتر میکنند به تفصیل صحبت شده است. یکی از این عوامل همکاری بیمار در رعایت نکاتی است که پزشک به او توصیه میکند.
شایعترین نوع دررفتگی مفصل مصنوعی دررفتگی پشتی است به این معنا که سر کروی آن از درون کاسه خارج شده و در پشت آن جای میگیرد. سه نوع حرکت در مفصل ران وجود دارد که در صورتی که انجام شوند احتمال این نوع دررفتگی را افزایش میدهند که عبارتند از
♦ خم شدن یا فلکشن زیاد
♦ چرخش داخلی مفصل ران
♦ نزدیک شدن یا ادداکشن مفصل ران
این حرکات در مقاله “آناتومی مفصل ران” توضیح داده شده اند. اینکه بیمار بعد از جراحی تا چه میزان میتواند این حرکات را انجام دهد بسته به تکنیک جراحی و نوع عمل جراحی که برای بیمار انجام شده متفاوت است.
هر بیمار باید جداگانه از پزشک جراح خود سوال کند که تا چه حد مجاز است تا این حرکات را انجام دهد. بیشترین احتمال دررفتگی مفصل مصنوعی در سه ماهه اول بعد از جراحی است.
پس بیشترین احتیاط ها و مراعاتی که باید انجام شود در این دوره خواهد بود. احتیاط هایی در مورد درست ایستادن و درست نشستن و درست خوابیدن و احتیاط های مهمی در مورد درست راه رفتن بعد از جراحی.
همچنین تقویت عضلات بعد از جراحی تعویض مفصل با انجام نرمش های طبی خاص احتمال دررفتگی را کم میکند.
در زیر به توصیه هایی اشاره میشود که بیماران باید برای اجتناب از دررفتگی مفصل مصنوعی لگن بعد از جراحی انجام دهند.
اینکه این توصیه ها تا چه مدت باید ادامه یابند و یا اینکه کدامیک از آنها باید رعایت شوند همانطور که قبلا گفته شد برحسب نوع عمل جراحی متفاوت بوده و بیمار باید آن را از پزشک جراح خود سوال کند.
در همین مورد میتوانید فیلم زیر را ببینید.
دستورالعمل های کلی عبارتند از
♦ اجتناب از خم کردن بیش از حد مفصل ران به جلو بردن بطوریکه هیچ گاه نباید زاویه بین ران عمل شده و تنه از 90 درجه کمتر شود
♦ اجتناب از چرخاندن بیش از حد ران به سمت داخل
بدین منظور توصیه میشود
♦ بیمار باید از صندلی استفاده کند که ارتفاع نشیمن آن بالا باشد بطوریکه در حین نشستن روی صندلی سطح زانو های وی پایینتر از ارتفاع مفاصل لگن باشند.
پس بیمار نباید از مبل راحتی استفاده کند. نشستن روی مبل راحتی موجب میشود تا لگن پایین و زانوها بالا قرار گیرند و این میتواند موجب افزایش احتمال دررفتگی مفصل شود
♦ بیمار نباید از توالت های سنتی ایرانی استفاده کند و بجای آن استفاده از توالت های صندلی دار که به توالت فرنگی موسوم هستند توصیه میشود.
نشیمن توالت فرنگی هم باید به قدر کافی بالا باشد تا در حین نشستن بر روی آن زانوها پایینتر از لگن قرار گیرند
♦ بیمار میتواند به پشت بخوابد. ممکن است لازم باشد در حین خوابیدن به پشت یک بالشت را بین دو ساق گذاشته تا پاها از هم دور باشند.
بیمار میتواند بر روی شانه طرف مقابل عمل شده بخوابد. در این صورت باید یکی دو بالشت را بین دو زانوی خود بگذارد تا زانوها از هم فاصله بگیرند.
در این حین باید مراقب باشد که زانوی طرف عمل شده حتما بر روی بالشت باشد و به جلوی بالشت سر نخورد
♦ وقتی بیمار نشسته است نباید تنه خود را بیش از حد به سمت اندامی که عمل کرده بچرخاند و وقتی ایستاده است نباید تنه را بیش از حد به سمت مقابل بچرخاند
♦ وقتی بیمار نشسته است نباید ران طرف عمل شده را روی ران دیگر بگذارد و وقتی خوابیده است هم نباید ساق طرف عمل شده را روی ساق دیگر قرار دهد
♦ وقتی بیمار نشسته یا به پشت خوابیده است نباید پای طرف عمل شده را به سمت داخل بچرخاند
♦ بیمار نباید مفصل ران خود را بیش از 90 درجه خم کند پس وقتی در تخت یا روی صندلی نشسته است نباید خیلی به جلو خم شود و یا زانوی طرف عمل شده را بالا بیاورد.
وقتی بر روی صندلی می‌نشیند بهتر است کمی به پشت لم بدهد.
♦ بیمار نباید برای بستن بند کفش یا برداشتن چیزی از روی زمین به جلو خم شود چون ممکن است در این حال زاویه بین تنه و ران از 90 درجه کمتر شود.
سوالات متداول
منابع:
- How to prevent dislocation after revision total hip arthroplasty: a systematic review of the risk factors and a focus on treatment options – Journal of Orthopaedics and Traumatology
- Risk Factors for Revision After Early and Delayed Total Hip Arthroplasty Dislocation. An Analysis of Lithuanian Arthroplasty Register – Cureus
- Posterior approach, fracture diagnosis, and American Society of Anesthesiology class III–IV are associated with increased risk of revision for dislocation after total hip arthroplasty – Scandinavian Journal of Surgery
- Dislocation of the Hip: A Review of Types, Causes, and Treatment – Ochsner Journal
نویسنده: دکتر مهرداد منصوری، فوق تخصص جراحی لگن و مفصل ران
مطالب این مقاله صرفا جنبه‌ی اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین معاینه، تشخیص و توصیه‌ی پزشک معالج نیست.
دیدگاه‌ها