بسیاری از افراد تصور میکنند تنها علت لنگش در دررفتگی مادرزادی لگن کوتاهی پاست، در حالی که در بیشتر موارد علت اصلی بد راه رفتن، ناپایداری مفصل ران و ضعف عضلات اطراف آن است.
در دررفتگی مادرزادی، سر استخوان ران از همان دوران جنینی در محل درست خود، یعنی درون حفره استابولوم، شکل نگرفته است. این بدقرینگی مانع از عملکرد درست مفصل بعنوان یک محور پایدار برای راه رفتن میشود و پایه اصلی لنگش همین ناپایداری است.
عضلات اطراف مفصل ران هم در این بیماران به درستی رشد نمیکنند و ضعیف باقی میمانند. این ضعف عضلانی، بخصوص در عضلات ابداکتور که وظیفه ثابت نگه داشتن لگن حین راه رفتن را دارند، یکی از مهمترین علل الگوی خاص لنگش در این بیماران است.
کوتاهی پا در دررفتگی‌های شدیدتر و درد لگن در دررفتگی‌هایی که به آرتروز رسیده‌اند، دو عامل دیگری هستند که میتوانند به لنگش دامن بزنند. اگر بیماری در کودکی تشخیص داده و درمان شود، لنگش در بیشتر موارد بطور کامل یا تا حد زیادی اصلاح میشود، ولی هرچه درمان دیرتر انجام شود، احتمال باقی ماندن لنگش پس از درمان هم بیشتر است.
در این مقاله فقط روی علت‌های لنگش در دررفتگی مادرزادی لگن و راه‌های درمان آن تمرکز میکنیم. علت و الگوی درد در بزرگسالان مبتلا به این بیماری را در مقاله‌ی جداگانه‌ی درد دررفتگی مادرزادی لگن در بزرگسالان بررسی کرده‌ایم.
ناپایداری مفصل ران، علت مهم لنگش در دررفتگی مادرزادی لگن
در دررفتگی مفصل ران که به آن دررفتگی لگن هم می‌گویند، سر استخوان ران که باید درون حفره استابولوم لگن باشد، در محل درست خود نیست. ممکن است کاملا در خارج آن باشد و یا ممکن است کمی جابجا شده ولی کاملا از حفره خارج نشده باشد.
در دررفتگی مادرزادی، وضعیت قرارگیری سر استخوان ران و حفره استابولوم در زمان جنینی شکل گرفته است، یعنی از همان اول که این دو استخوان درست می‌شوند، درست در کنار هم تشکیل نشده‌اند.
برای درست راه رفتن، مفصل لگن باید مانند یک محور کاملا پایدار باشد. لازمه این پایداری، درست قرار گرفتن سر درون حفره استابولوم است و هر میزان جابجایی موجب به هم خوردن تعادل این محور و به دنبال آن لنگش و بد راه رفتن میشود.
اگر این بیماری در کودکی تشخیص داده شود، می‌توان با عمل جراحی و گاهی حتی با درمان‌های ساده‌تر، سر استخوان ران را مجددا در محل درست خود قرار داد و با این کار لنگش را اصلاح کرد. با این حال در صورتی که درمان بیماری به بعد از بلوغ به تعویق بیفتد، تنها راه درست کردن یک محور پایدار برای مفصل ران، تعویض کامل آن و تعبیه یک مفصل مصنوعی است.
کوتاهی پا و لنگش در دررفتگی مادرزادی مفصل ران
کوتاهی تا حدود سه سانتیمتر در اندام تحتانی موجب لنگش نمی‌شود، ولی اگر دررفتگی لگن موجب کوتاهی بیش از این مقدار شده باشد، در راه رفتن اختلال ایجاد میشود.
اگر دررفتگی در کودکی تشخیص داده شود، می‌توان با درمان‌های ساده سر استخوان ران را در جای اصلی خود قرار داد و کوتاهی پا را اصلاح کرد، ولی بعد از سن بلوغ تنها راه اصلاح نسبی این کوتاهی، انجام جراحی تعویض مفصل لگن است.
کوتاهی پا معمولا به تنهایی علت لنگش نیست، بلکه با ناپایداری مفصل و ضعف عضلانی ترکیب میشود و شدت لنگش را بیشتر می‌کند. به همین دلیل حتی وقتی جراحی تعویض مفصل بخشی از کوتاهی پا را هم اصلاح می‌کند، اصلاح کامل لنگش به بهبود همزمان پایداری مفصل و قدرت عضلات هم نیاز دارد.
ضعف عضلانی، علت مهم بد راه رفتن در دررفتگی لگن
وقتی مفصل لگن به‌صورت مادرزادی دررفته است، مشکل فقط در استخوان و مفصل نیست، بلکه عضلات اطراف مفصل ران هم به درستی تشکیل نشده‌اند و به درستی رشد نمیکنند. این اختلال موجب ضعیف شدن عضلات لگن میشود و این ضعف از علل مهم لنگش در دررفتگی مادرزادی است.
در صورتی که این بیماری در کودکی درمان شود، قدرت عضلات می‌تواند تا حدود زیادی بهبود یابد، ولی بعد از سن بلوغ، عضلات لگن در سمت دررفته نمی‌توانند قدرت واقعی خود را به‌دست آورند.
لنگش ترندلنبورگ چیست
نوع خاصی از لنگش که در ضعف عضلات ابداکتور لگن دیده میشود، لنگش ترندلنبورگ نام دارد. در این لنگش، عضلات ابداکتور سمت مبتلا آنقدر قوی نیستند که بتوانند لگن را حین گذاشتن وزن بدن روی همان پا صاف نگه دارند، به همین دلیل لگن به سمت پای سالم افتادگی پیدا می‌کند و تنه بیمار برای جبران آن به سمت پای مبتلا متمایل میشود.
طبق مقاله‌ای در Journal of the Pediatric Orthopaedic Society of North America، لنگش ترندلنبورگ نتیجه ناتوانی عضلات ابداکتور در حفظ تراز افقی لگن است و یکی از نشانه‌های کلیدی برای مشکوک شدن به دررفتگی مادرزادی لگن در بزرگسالان جوان به شمار می‌رود.
در این سنین، بعد از جراحی تعویض مفصل، اگر بیمار به مدت چند سال ورزش‌های مناسب برای تقویت عضلات لگن را انجام دهد، می‌تواند آنها را تا حدودی قوی‌تر کند، ولی در غالب موارد این قدرت به حد نرمال خود نمی‌رسد.
یک مطالعه در مجله Hip International روی 103 بیمار تعویض مفصل لگن به علت دررفتگی مادرزادی نشان داد گروهی که یک برنامه اختصاصی تقویت عضلات ابداکتور را دنبال کردند، در 6 ماه بعد از عمل 92.5 درصد افزایش قدرت این عضلات داشتند، در برابر تنها 35.7 درصد در گروهی که فقط توانبخشی معمول را انجام دادند. این تفاوت نشان می‌دهد نوع و شدت تمرینات بعد از جراحی، تاثیر زیادی روی میزان بهبود لنگش دارد.
درد لگن هم می‌تواند موجب لنگش شود
درد لگن در بسیاری از بیماران مهمترین علت لنگش در دررفتگی مادرزادی لگن است. این درد معمولا موقعی ایجاد میشود که دررفتگی موجب خراب شدن مفصل شده باشد.
این خرابی و در واقع آرتروز، معمولا در دهه‌های چهارم زندگی به بعد ایجاد میشود. وقتی مفصل ران در اثر دررفتگی دچار آرتروز و خرابی شده باشد، تنها راه درمان آن انجام جراحی تعویض مفصل لگن است.
زمان‌بندی شروع درد نسبت به شروع لنگش هم می‌تواند سرنخی از نوع دررفتگی باشد. جزئیات کامل الگوی درد و اینکه چرا در بعضی بیماران درد زودتر از لنگش و در بعضی دیگر دیرتر ظاهر میشود، در مقاله‌ی درد دررفتگی مادرزادی لگن در بزرگسالان توضیح داده شده است.
لنگش بعد از جراحی تعویض مفصل چقدر بهبود می‌یابد
بعد از جراحی تعویض مفصل لگن، بخش بزرگی از علت‌های لنگش، از جمله ناپایداری مفصل، برطرف میشود، ولی راه رفتن بیمار همیشه بلافاصله شبیه افراد سالم نمی‌شود.
طبق مطالعه‌ای در مجله Journal of Arthroplasty روی 45 بیمار دررفتگی مادرزادی که 5 سال از تعویض مفصل لگن آنها گذشته بود، دامنه حرکتی مفصل در مقایسه با 20 فرد سالم هم‌سن همچنان کمتر بود، هرچند بیمارانی که اختلاف طول پای باقیمانده‌شان کمتر از 10 میلیمتر بود، تقارن راه رفتن بهتری نسبت به کسانی داشتند که این اختلاف بین 10 تا 20 میلیمتر بود.
به همین دلیل کنترل دقیق اختلاف طول پا بعد از تعویض مفصل و ادامه تمرینات تقویتی بعد از جراحی، هر دو نقش مهمی در میزان بهبود نهایی لنگش دارند.
آیا لنگش ناشی از دررفتگی مادرزادی را می‌توان به‌طور کامل درمان کرد
با درمان درست، تقریبا در همه بیماران می‌توان لنگش ناشی از این دررفتگی را تا حدود زیادی درمان کرد و در غالب بیماران می‌توان لنگش را به‌طور کامل از بین برد.
هرچه درمان در سن پایین‌تری انجام شود، احتمال درمان کامل لنگش بیشتر است. در سنین بعد از بلوغ در غالب اوقات تنها راه کنترل آن، انجام جراحی تعویض مفصل است.
این جراحی اگر به درستی انجام شود، می‌تواند راه رفتن بیمار را در غالب موارد به‌طور کامل رفع کند و در بسیاری از موارد تا حد بسیار زیادی آن را تحت کنترل درآورد.
سوالات متداول
منابع:
- Clinical evaluation of the painful adolescent and young adult hip – Journal of the Pediatric Orthopaedic Society of North America
- Abductor muscle strengthening in THA patients operated with minimally-invasive anterolateral approach for developmental hip dysplasia – Hip International
- Gait Analysis of Leg Length Discrepancy-Differentiated Hip Replacement Patients With Developmental Dysplasia: A Midterm Follow-Up – Journal of Arthroplasty
- Developmental Dysplasia of the Hip (DDH) – آکادمی جراحان ارتوپدی آمریکا (AAOS)
نویسنده: دکتر مهرداد منصوری، فوق تخصص جراحی لگن و مفصل ران
مطالب این مقاله صرفا جنبه‌ی اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین معاینه، تشخیص و توصیه‌ی پزشک معالج نیست.
دیدگاه‌ها