ساکروم یا استخوان خاجی استخوان مثلثی پشت لگن است که بین دو استخوان لگن قرار دارد و وزن تنه را به پاها منتقل می‌کند. شکستگی آن در دو گروه دیده میشود: جوانانی که تصادف شدید یا سقوط از ارتفاع داشته‌اند، و سالمندانی که به علت پوکی استخوان حتی بدون ضربه‌ی واضح دچار شکستگی می‌شوند.
علامت اصلی درد پایین کمر، باسن یا کشاله ران است که با نشستن، ایستادن و راه رفتن بدتر میشود. چون اعصاب پا، مثانه و روده از سوراخ‌های ساکروم عبور می‌کنند، شکستگی نزدیک این سوراخ‌ها ممکن است با درد سیاتیکی، بی‌حسی یا اختلال ادرار همراه باشد. عکس ساده بسیاری از این شکستگی‌ها را نشان نمی‌دهد و تشخیص با سی‌تی‌اسکن یا ام‌آر‌آی است.
شکستگی‌های پایدار و بیشتر شکستگی‌های ناشی از پوکی استخوان بدون جراحی و با راه رفتن زودهنگام در حد تحمل درد درمان می‌شوند. شکستگی‌های ناپایدار، جابه‌جاشده یا همراه با آسیب عصب با پیچ ساکروایلیاک جراحی می‌شوند. جوش خوردن استخوان چند ماه طول می‌کشد و درمان پوکی استخوان بخش ثابت درمان سالمندان است.
این مقاله درباره‌ی شکستگی خود استخوان ساکروم است. برای آشنایی با کل حلقه‌ی لگن مقاله‌ی شکستگی حلقه لگن و اگر ورزشکار هستید و درد تدریجی دارید مقاله‌ی شکستگی استرسی لگن را بخوانید. عکس‌های قبل و بعد از عمل بیماران در نمونه‌های جراحی شکستگی ساکروم آمده است.
ساکروم کجاست و چه نقشی دارد
ساکروم از به هم چسبیدن پنج مهره‌ی انتهای ستون فقرات ساخته شده است. از بالا به آخرین مهره‌ی کمر و از پایین به دنبالچه وصل میشود و از دو طرف با مفصل ساکروایلیاک به استخوان لگن می‌چسبد. به همین علت ساکروم سنگ بنای پشت حلقه‌ی لگن است و شکستگی آن پایداری کل لگن را تحت تاثیر قرار می‌دهد.
در دو طرف ساکروم چهار جفت سوراخ هست که ریشه‌های عصبی از آن‌ها بیرون می‌آیند. این اعصاب حس و حرکت پا و کنترل مثانه، روده و عملکرد جنسی را بر عهده دارند. پس محل خط شکستگی نسبت به این سوراخ‌ها تعیین می‌کند که شکستگی با آسیب عصب همراه باشد یا نه.
شکستگی ساکروم با شکستگی دنبالچه فرق دارد. دنبالچه استخوان کوچک زیر ساکروم است. شکستگی آن معمولا بعد از زمین خوردن روی نشیمنگاه رخ می‌دهد و درد آن در انتهای ستون فقرات و هنگام نشستن است.
علت شکستگی ساکروم چیست
شکستگی ساکروم در جوانان بر اثر ضربه‌ی شدید
در جوانان شکستن ساکروم به نیروی زیادی نیاز دارد، مثل تصادف رانندگی، سقوط از ارتفاع یا ماندن زیر جسم سنگین. در این بیماران شکستگی ساکروم معمولا تنها نیست و بخشی از آسیب حلقه‌ی لگن است که با شکستگی پوبیس، شکستگی استابولوم یا آسیب اعضای داخلی همراه میشود.
در یک بررسی روی 776 بیمار با آسیب لگن، 236 نفر یعنی حدود 30 درصد شکستگی ساکروم داشتند. نویسندگان این مطالعه تاکید کردند که شکستگی ساکروم اغلب تشخیص داده نمی‌شود و مشکلات عصبی آن بعد از جوش خوردن بقیه‌ی شکستگی‌های لگن، مشکل اصلی بیمار باقی می‌ماند.
شکستگی ساکروم در سالمندان و پوکی استخوان
در سالمندان، به‌خصوص خانم‌ها، استخوان ساکروم به علت پوکی استخوان آن‌قدر ضعیف میشود که با یک زمین خوردن ساده یا حتی بدون ضربه‌ی مشخص می‌شکند. به این نوع شکستگی، شکستگی ناشی از نارسایی استخوان گفته میشود.
مصرف طولانی کورتون، رادیوتراپی ناحیه‌ی لگن و بیماری‌های روماتیسمی هم احتمال آن را بالا می‌برند. در ورزشکاران و دوندگان، شکستگی ساکروم ممکن است به شکل استرسی و تدریجی ایجاد شود.
علائم شکستگی ساکروم
درد، علامت اصلی شکستگی ساکروم است. محل آن پایین کمر، باسن و گاهی کشاله ران است و با نشستن، ایستادن، راه رفتن و بالا رفتن از پله شدیدتر میشود. بسیاری از سالمندان با این شکستگی فقط احساس می‌کنند کمردردشان ناگهان بدتر شده و دیگر نمی‌توانند راه بروند.
- دردی که با فشار دادن روی پشت لگن و بالای باسن بیشتر میشود
- درد تیرکشنده به پشت ران و ساق، شبیه درد سیاتیک
- بی‌حسی یا گزگز پا یا ناحیه‌ی نشیمنگاه
- مشکل در کنترل ادرار یا مدفوع
- کبودی و تورم پشت لگن بعد از ضربه
بی‌حسی ناحیه‌ی نشیمنگاه و بی‌اختیاری ادرار یا مدفوع علامت آسیب عصب‌های مرکزی ساکروم است و بیمار باید بدون تاخیر بررسی شود.
سه ناحیه‌ی شکستگی ساکروم و ارتباط آن با آسیب عصب
جراحان ارتوپد شکستگی ساکروم را بر اساس محل خط شکستگی به سه ناحیه تقسیم می‌کنند. این تقسیم‌بندی کمک می‌کند پیش‌بینی شود کدام عصب در خطر است:
- ناحیه‌ی اول، بال ساکروم در کنار سوراخ‌ها: آسیب عصب در آن کم است و گاهی عصب پنجم کمری را درگیر می‌کند.
- ناحیه‌ی دوم، خود سوراخ‌های عصبی: اغلب با درد و بی‌حسی سیاتیکی پا همراه است ولی مشکل مثانه در آن کم است.
- ناحیه‌ی سوم، کانال مرکزی ساکروم: اغلب با بی‌حسی ناحیه‌ی نشیمنگاه و از دست رفتن کنترل ادرار و مدفوع همراه است.
تشخیص شکستگی ساکروم
پزشک با فشار روی ساکروم و مفصل ساکروایلیاک محل درد را پیدا می‌کند و حس و قدرت پاها و حس ناحیه‌ی نشیمنگاه را معاینه می‌کند. بعد نوبت تصویربرداری است.
عکس ساده‌ی لگن به علت روی هم افتادن سایه‌ی روده و انحنای ساکروم بسیاری از این شکستگی‌ها را نشان نمی‌دهد. برای همین در بیماری که بعد از ضربه درد پشت لگن دارد سی‌تی‌اسکن لازم است، و در سالمندی که کمردردش ناگهان بدتر شده ام‌آر‌آی بهترین روش است.
در یک مطالعه روی 77 بیمار سالمند با میانگین سن حدود 80 سال که شکستگی ساکروم ناشی از پوکی استخوان داشتند، عکس ساده فقط 28.5 درصد شکستگی‌ها را نشان داد، سی‌تی‌اسکن 94.2 درصد را و ام‌آر‌آی همه‌ی آن‌ها را.
در سالمندان بعد از تشخیص باید سنجش تراکم استخوان هم انجام شود، چون این شکستگی خودش نشانه‌ی پوکی استخوان است.
درمان شکستگی ساکروم
درمان به پایداری شکستگی، جابه‌جایی قطعات، آسیب عصب و وضعیت عمومی بیمار بستگی دارد. هدف این است که بیمار هرچه زودتر بتواند بدون درد بنشیند و راه برود، چون ماندن در تخت به‌خصوص در سالمندان خطر لخته‌ی خون، زخم بستر و عفونت ریه را بالا می‌برد.
درمان شکستگی ساکروم بدون جراحی
شکستگی‌های پایدار بدون جابه‌جایی و بیشتر شکستگی‌های ناشی از پوکی استخوان بدون جراحی درمان می‌شوند. بیمار با مسکن و از روزهای اول با واکر و در حد تحمل درد راه می‌رود و گذاشتن وزن بدن روی پا کم‌کم بیشتر میشود. درمان پوکی استخوان با کلسیم، ویتامین دی و داروهای تقویت استخوان همزمان شروع میشود.
در بررسی 20 مطالعه روی 1499 بیمار با شکستگی لگن ناشی از پوکی استخوان که بیشترشان شکستگی ساکروم داشتند، درمان رایج درمان بدون جراحی و تزریق سیمان بود و 92.3 درصد بیماران در طول پیگیری زنده ماندند. جراحی فقط برای الگوهای خاص شکستگی و معمولا حدود سه هفته بعد از شکستگی انجام شد.
ساکروپلاستی یا تزریق سیمان
در سالمندی که با وجود درمان بدون جراحی درد شدید دارد و نمی‌تواند راه برود، می‌توان از راه پوست سیمان استخوانی را داخل ساکروم تزریق کرد. به این روش ساکروپلاستی می‌گویند.
در بررسی 19 مطالعه روی 861 بیمار با میانگین سن حدود 74 سال، شدت درد از 8.3 از 10 قبل از ساکروپلاستی به 3.6 در دو روز اول و 1.5 در 6 ماه بعد رسید و عارضه‌ی جدی فقط در 0.3 درصد بیماران دیده شد.
جراحی شکستگی ساکروم
شکستگی‌های ناپایدار، شکستگی‌های جابه‌جاشده و شکستگی‌هایی که روی عصب فشار آورده‌اند جراحی می‌شوند. رایج‌ترین روش گذاشتن پیچ ساکروایلیاک است. در این روش از طریق یک برش کوچک در کنار باسن و زیر دستگاه تصویربرداری، یک یا دو پیچ بلند از استخوان لگن به داخل ساکروم فرستاده میشود و شکستگی را محکم می‌کند.
در شکستگی‌های بسیار ناپایدار، مثل شکستگی‌هایی که ستون فقرات را از لگن جدا کرده‌اند، پیچ و میله از مهره‌های کمر به استخوان لگن وصل میشود. اگر قطعه‌ی استخوان روی عصب فشار آورده باشد، در همان عمل فشار از روی عصب برداشته میشود.
دقت در جای پیچ اهمیت زیادی دارد، چون مسیر پیچ از کنار اعصاب ساکروم می‌گذرد.
در بررسی 51 مطالعه روی 2353 پیچ ساکروایلیاک، پیچ در 2.6 درصد موارد با روش معمول و در 0.1 درصد موارد با هدایت سی‌تی‌اسکن در جای نادرست قرار گرفت.
بیماری که با پیچ درمان میشود معمولا از روزهای اول با واکر راه می‌رود و به علت پایداری بیشتر شکستگی، درد نشستن و راه رفتن در او زودتر کم میشود.
شکستگی ساکروم چقدر طول می‌کشد تا خوب شود
جوش خوردن استخوان ساکروم مثل بقیه‌ی استخوان‌های لگن چند ماه طول می‌کشد. درد در بیشتر بیماران در هفته‌های اول کم‌کم کمتر میشود و راه رفتن بدون واکر معمولا در ماه دوم یا سوم ممکن میشود. در سالمندان بهبود کندتر است و گاهی درد خفیف پشت لگن تا چند ماه باقی می‌ماند. مراحل بهبود در مقاله‌ی مدت زمان جوش خوردن شکستگی لگن آمده است.
در شکستگی‌هایی که با آسیب عصب همراه بوده‌اند، بهبود عصب کندتر از جوش خوردن استخوان است و ممکن است یک سال یا بیشتر طول بکشد. بخشی از این بیماران درد یا ضعف پا یا مشکل ادرار را برای همیشه خواهند داشت.
چه زمانی برای شکستگی ساکروم باید به جراح مراجعه کرد
- درد پشت لگن یا باسن بعد از تصادف یا سقوط
- کمردرد ناگهانی و شدید در سالمند که با نشستن و راه رفتن بدتر میشود
- بی‌حسی ناحیه‌ی نشیمنگاه یا اختلال در کنترل ادرار و مدفوع
- درد تیرکشنده یا ضعف پا بعد از ضربه به لگن
- دردی که با وجود چند هفته درمان بدون جراحی بهتر نمی‌شود
بررسی پایداری شکستگی ساکروم و تصمیم برای جراحی آن کار فوق تخصص جراحی لگن است.
سوالات متداول
منابع علمی این مقاله
- Sacral fractures: an important problem. Retrospective analysis of 236 cases – Clinical Orthopaedics and Related Research
- Superiority of MRI for Evaluation of Sacral Insufficiency Fracture – Journal of Clinical Medicine
- Evaluating Treatment Outcomes for Pelvic Insufficiency Fractures: A Systematic Review – Journal of Clinical Medicine
- Safety and Efficacy of Sacroplasty for Sacral Fractures: A Systematic Review and Meta-Analysis – Journal of Vascular and Interventional Radiology
- Malposition and revision rates of different imaging modalities for percutaneous iliosacral screw fixation following pelvic fractures: a systematic review and meta-analysis – Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery
نویسنده: دکتر مهرداد منصوری، فوق تخصص جراحی لگن و مفصل ران
مطالب این مقاله صرفا جنبه‌ی اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین معاینه، تشخیص و توصیه‌ی پزشک معالج نیست.
دیدگاه‌ها