عفونت مفصل مصنوعی لگن، علائم و درمان

عفونت مفصل مصنوعی لگن نادر است و طبق آمارهای بین‌المللی در حدود یک درصد از جراحی‌هایی که به درستی انجام‌شده رخ می‌دهد.

میکروب‌ها از سه راه اصلی وارد بدن می‌شوند: از طریق پوست بیمار، از هوای اتاق عمل، یا از راه جریان خون به‌دلیل عفونت‌های دیگر بدن.

افرادی با سیستم ایمنی ضعیف (دیابت، روماتیسم، بیماری‌های مزمن کبدی یا کلیوی، سرطان)، افراد سیگاری و چاق، و کسانی که سابقه‌ی جراحی یا عفونت قبلی در ناحیه‌ی لگن دارند بیشتر در معرض خطرند.

علائم مهم شامل افزایش درد، تورم، قرمزی و گرمی پوست محل جراحی، ادامه‌ی ترشح زخم بیش از یک هفته، و تب و لرز است. تشخیص با آزمایش خون (CRP و ESR) و در صورت لزوم نمونه‌گیری از محل جراحی انجام می‌شود.

عفونت سطحی معمولاً با چند هفته آنتی‌بیوتیک درمان می‌شود، اما عفونت عمقی به جراحی هم نیاز دارد.

در عفونت‌های دیررس که میکروب‌ها لایه‌ی محافظ بیوفیلم تشکیل داده‌اند، تنها راه درمان قطعی خارج‌کردن کامل مفصل مصنوعی، درمان با آنتی‌بیوتیک قوی به مدت حداقل شش هفته، و سپس کارگذاری مجدد مفصل جدید (جراحی رویژن) است.

کنترل بیماری‌های زمینه‌ای و رعایت استریل بودن اتاق عمل مهم‌ترین راه‌های پیشگیری هستند.

عفونت مفصل مصنوعی لگن ممکن است در محل زخم جراحی باشد و یا ممکن است عمیق تر بوده و در اطراف مفصل مصنوعی ایجاد شود.

عفونت مفصل مصنوعی ممکن است در زمانی که بیمار بعد از جراحی هنوز از بیمارستان مرخص نشده مشخص شود و یا ممکن است بعد از مرخص شدن از بیمارستان و رفتن به منزل پدیدار گردد. این عفونت حتی ممکن است سالها بعد از عمل جراحی بوجود آید.

چه کسانی بیشتر در معرض عفونت مفصل مصنوعی لگن هستند

در کسانی که سیستم دفاع ایمنی بدن آنها ضعیف است احتمال بروز عفونت مفصل مصنوعی زیاد میشود. ابتلا به دیابت، روماتیسم، بیماری های مزمن کبدی و یا کلیوی و یا سرطان و یا مصرف داروهای حاوی کورتون میتواند سیستم دفاع ایمنی بدن را ضعیف کند.

به بیماران سیگاری توصیه میشود تا این عادت خود را از چند هفته قبل از جراحی ترک کنند چون احتمال بروز عفونت بعد از جراحی را افزایش میدهد. در افراد چاق احتمال عفونت بعد از جراحی بیش از افراد لاغر است.

کسانی که قبلا عمل جراحی در محل لگن داشته اند و یا کسانی که پلاتین در استخوان های لگن دارند و بخصوص کسانی که قبلا سابقه عفونت در محل لگن داشته اند در معرض خطر بیشتر عفونت مفصل مصنوعی قرار دارند.

عفونت محل جراحی گرچه بسیار نادر است ولی در صورت وقوع نیاز به توجه و مراقبت های خاصی دارد. در زیر به بررسی علائم این عفونت و طریقه درمان آن میپردازیم.

طبق متاآنالیزی روی 40 مطالعه درباره عوامل خطر عفونت مفصل مصنوعی بعد از تعویض مفصل لگن، چاقی خطر عفونت را حدود 2.4 برابر و در چاقی شدید (BMI حدود 40 یا بیشتر) حدود 3 برابر افزایش میدهد. دیابت این خطر را حدود 1.6 برابر و آرتریت روماتوئید حدود 1.4 برابر بالا میبرد.

میکروب ها چگونه موقع جراحی وارد بدن میشوند

میکروب ها از سه راه عمده وارد بدن بیمار میشوند. یا از راه پوست بیمار و یا از طریق هوای اطاق عمل و یا از راه جریان خون خود را به محل جراحی میرسانند.

ورود از طریق پوست

مهمترین راه ورود میکروب ها به درون زخم جراحی از راه پوست بیمار است. همیشه بر روی پوست بیمار به طور طبیعی میکروب های زیادی وجود دارد. نوع این میکروب ها در افراد مختلف متفاوت است.

شب قبل از جراحی تعویض مفصل بیمار به حمام میرود و بدن خود را شستشو میدهد و یک محلول ضد عفونی کننده را به همه بدن میزند تا میزان این میکروب ها را کم کند.

روز جراحی قبل از شروع جراحی در چند مرحله پوست بیمار به توسط محلول های ضد عفونی کننده شستشو داده میشود. این مواد میزان میکروب های روی پوست را کم میکنند ولی به صفر نمیرسانند.

همیشه تعدادی میکروب خود را در سوراخ های غدد چربی و سوراخ های مو پنهان میکنند و در حین جراحی کم کم به سطح پوست میرسانند و سپس به درون زخم جراحی میروند.

این میکروب ها میتوانند بعدا موجب عفونت شوند. بعضی از میکروب ها سریع رشد و تکثیر پیدا میکنند و در عرض چند هفته بعد از جراحی علائم عفونت مفصل مصنوعی خود را نشان میدهد. گاهی هم میکروب رشد کندی دارد و علائم عفونت سالها بعد از جراحی مشخص میشود.

ورود از راه هوای اطاق عمل

راه دیگر ورود میکروب ها به درون زخم جراحی از طریق هوای اطاق عمل است. همیشه مقداری میکروب بصورت معلق درون هوای اطاق عمل وجود دارد. منبع این باکتری ها معمولا پوست پرسنل درمانی حاضر در اطاق عمل است. باکتری ها بطور طبیعی بر روی پوست همه افراد وجود دارند.

این میکروب ها میتوانند به داخل زخم جراحی وارد شده و موجب عفونت شوند.

هرچه مدت زمان جراحی تعویض مفصل لگن طولانی تر شود احتمال ورود میکروب از طریق هوا بیشتر شده و احتمال عفونت هم بیشتر میشود.

هرچه تردد پرسنل در اطاق عمل بیشتر شود و یا هرچه در اطاق عمل بیشتر باز و بسته شود هم هوای اطاق عمل آلوده تر میشود.

توجه به سیستم تهویه اطاق عمل و استفاده از سیستم های فیلترینگ هوا هم بسیار مهم است. بسیار از اطاق های عمل از سیستم های ضد عفونی کننده ماوراء بنفش برای هوای اطاق عمل استفاده میکنند.

راه های ورود میکروب به محل عمل بعد از جراحی تعویض مفصل لگن

گاهی اوقات راه ورود میکروب به بافت های محل عمل از طریق خون و به علت بافت های عفونی دیگر است.

معمولا عفونت در مناطق دیگری از بدن وجود دارد مثلا عفونت ادراری یا تنفسی یا پوستی یا عفونت هایی در دهان و دندان وجود دارد و بعد میکروب ها از طریق خون خود را به بافت های اطراف مفصل مصنوعی میرسانند و موجب عفونت آن ناحیه میشوند.

به همین علت است که پزشک قبل از جراحی بیمار را به دقت بررسی میکند تا هیچ عفونتی در بدن او وجود نداشته باشد. بیمار بعد از جراحی هم باید مراقب باشد تا اگر علائمی از شروع هر عفونتی در بدن او دیده شد در اولین فرصت به پزشک مراجعه کرده و عفونت را درمان کند.

میکروب ها خود را به مفصل مصنوعی میچسبانند رشد و نمو میکنند و در اطراف خود لایه محافظ ژله مانندی ترشح میکنند که مانند سپر محافظی عمل میکند که سیستم دفاعی بدن نمیتواند از آن عبور کند و میکروب ها را از بین ببرد.

متاسفانه آنتی بیوتیک ها هم نمیتوانند از این سپر محافظتی عبور کنند و میکروب ها را از بین ببرند. به همین علت درمان عفونت میتواند بسیار سخت و مشکل باشد.

تکنیک جراحی و بروز عفونت مفصل مصنوعی

اگر پزشک در حین جراحی به بافت های بدن آسیب زیادی وارد کند زمینه را برای رشد میکروب ها فراهم میکند و احتمال عفونت بیشتر میشود.

هرچه طول زمان جراحی تعویض مفصل لگن بیشتر شود احتمال اینکه میکروب ها از طریق هوا به درون زخم جراحی وارد شوند و موجب عفونت شوند بیشتر میشود. پس جراح باید بتواند جراحی را در زمان متعادلی تمام کند.

در کسانی که قبلا یک بار به هر علتی در ناحیه لگن جراحی شده اند احتمال عفونت مفصل مصنوعی بیشتر میشود.

علت اینست که میکروب هایی که در جراحی قبلی وارد محل عمل شده اند میتوانند به حالت خاموش سالها در زخم زنده بمانند و هیچ علامتی ایجاد نکنند.

وقتی مفصل مصنوعی کار گذاشته میشود میکروب از حالت خاموش خارج شده و فعال میشود و موجب عفونت میشود.

آیا ممکن است مفصل مصنوعی آلوده موجب عفونت شود

خیر. مفصل مصنوعی همیشه کاملا استریل و تمیز است و آلوده نیست. البته پرسنل جراحی باید در حین جراحی رعایت استریلیته را بکنند و وسایل جراحی و مفصل را بصورت استریل به جراح تحویل دهند تا میکروبی روی آن ننشیند.

بیماری های زمینه ای و عفونت مفصل مصنوعی

اگر به هر علتی ضعفی در سیستم ایمنی بدن بیمار وجود داشته باشد خطر عفونت بعد از جراحی تعویض مفصل لگن بیشتر میشود. بطور مثال در بیماری های مزمن قلبی ریوی و یا در بیماری های مزمن کلیوی یا کبدی یا روماتیسمی سیستم دفاع ایمنی ضعیف میشود.

در ابتلا به سرطان، در مبتلایان به دیابت، در افراد چاق، در افراد با سوء تغذیه، در کسانی که شیمی درمانی میشوند هم خطر عفونت مفصل مصنوعی بالا است.

نقش تغذیه بعد از عمل تعویض مفصل لگن در کاهش ریسک این نوع عفونت‌ها در مقاله جداگانه‌ای بررسی شده است.

مصرف سیگار و موارد مخدر هم خطر عفونت را بیشتر میکند.

علائم عفونت مفصل مصنوعی لگن چیست

گاهی اوقات عفونت بافت اطراف مفصل مصنوعی هیچ علامتی ندارد.

بعد از جراحی معمولا زخم جراحی تا حدود پنج روز ترشح دارد. اگر ترشحات زخم بعد از این مدت قطع نشود این ممکن است نشانه ای از وجود عفونت مفصل مصنوعی باشد.

در صورت عفونت، ترشحات زخم جراحی ادامه میابد و قطع نمیشود. گاهی اوقات ترشحات قطع میشود ولی بعد از مدتی دوباره شروع میشود. گاهی اوقات ترشحات زخم آبکی است و گاهی ترشحات چرکی است.

از دیگر علائم عفونت مفاصل مصنوعی لگن درد است. درد ممکن است بلافاصله بعد از جراحی باشد. یعنی درد محل عمل ممکن است هیچوقت بعد از جراحی قطع نشود. گاهی هم احساس درد لگن قطع میشود و بعد از مدتی دوباره شروع میشود.

درد عفونت معمولا در جلوی لگن یا در ران احساس میشود و در موقع راه رفتن بیشتر میشود.

وجود هر کدام از علائم زیر میتواند نشانه عفونت محل جراحی تعویض مفصل ران باشد و بیمار با دیدن هرکدام از آنها باید در اولین فرصت به پزشک خود مراجعه کند

• افزایش درد در محل جراحی

• تورم در محل جراحی

• قرمزی و گرمی پوست در محلی که جراحی انجام شده است

• شروع ترشح از محل زخم جراحی و یا ادامه یافتن ترشح زخم بعد از جراحی به مدت بیش از یک هفته

• تب و لرز، کاهش وزن و یا احساس خستگی

میزان بروز عفونت مفصل مصنوعی به‌طور کلی کم است. طبق ترکیب داده‌های چند متاآنالیز، این میزان بین 1.1 تا 1.7 درصد جراحی‌های اولیه تعویض مفصل گزارش شده است.

تشخیص عفونت مفصل مصنوعی چگونه است

پزشک معالج برای بررسی اینکه آیا بیمار دچار عفونت در محل تعویض مفصل شده است یا خیر آزمایش های خونی انجام میدهد که مهمترین آنها CRP و ESR هستند.

در صورتی که این آزمایشات مشکلی را نشان دهد شک به عفونت زیاد شده و در این حال ممکن است پزشک برای قطعی شدن تشخیص تصمیم به نمونه گیری از محل جراحی بگیرد.

برای این کار از راه پوست سوزنی وارد محل جراحی شده و در صورتی که مایعی در کنار مفصل مصنوعی باشد بیرون کشیده میشود. این مایع به آزمایشگاه ارسال شده تا از نظر وجود یا عدم وجود عفونت بررسی شود.

تشخیص این عارضه امروز بر اساس معیارهای دقیق‌تری انجام میشود. طبق تعریف بین‌المللی 2018 برای عفونت مفصل مصنوعی لگن و زانو، معیارهای تازه‌تر حساسیت تشخیص را به 97.7 درصد رساندند، در حالی که معیارهای قدیمی‌تر بین 79 تا 87 درصد حساسیت داشتند.

در فیلم زیر روش های تشخیصی و درمان عفونت های مفصل مصنوعی ران را برایتان توضیح میدهم.

درمان عفونت مفصل مصنوعی لگن

عفونت مفصل مصنوعی ممکن است سطحی و یا عمقی باشد. در صورتی که عفونت سطحی بوده و فقط پوست و زیر پوست را گرفتار کرده و به محل مفصل مصنوعی نرسیده باشد درمان معمولا با استفاده از تزریق داروهای آنتی بیوتیک به مدت چند هفته صورت میگیرد.

گاهی اوقات عفونت عمقی بوده و در فضای اطراف مفصل مصنوعی وجود دارد. در این موارد بیمار بجز آنتی بیوتیک حتما نیاز به انجام عمل جراحی هم دارد.

در صورتی که از شروع عفونت مفصل مصنوعی مدت کمی (چند هفته) گذشته باشد معمولا عمل جراحی بصورت خروج چرک و مایعات عفونی، خروج بافت های مرده یا عفونی و تعویض قسمت پلاستیکی مفصل مصنوعی است.

در مواردی که از شروع عفونت بیش از چند هفته گذشته باشد درمان عفونت مفصل مصنوعی مشکل تر میشود. در این موارد میکروب ها به قدر کافی فرصت داشته اند تا به سطح مفصل مصنوعی چسبیده و ماده ای ژلاتینی به نام بیوفیلم Biofilm از خود ترشح کنند.

میکروب ها درون این بیوفیلم سنگر میگیرند. آنتی بیوتیک ها نمیتوانند به خوبی به درون این بیوفیلم نفوذ کنند و میکروب ها در این محل از تاثیر آنتی بیوتیک ها در امان باقی میمانند.

در این موارد تنها راه ریشه کنی عفونت خارج کردن تمامی مفصل مصنوعی از بدن بیمار است.

در این عمل جراحی تمام قسمت های مفصل مصنوعی همراه با بافت های عفونی از بدن بیمار خارج میشوند و بیمار به مدت حداقل شش هفته تحت درمان دارویی با آنتی بیوتیک های قوی تزریقی قرار میگیرد.

در این مدت ممکن است در جای خالی مفصل مصنوعی یک پرکننده Spacer گذاشته شود. این پرکننده معمولا بصورت دستی و به توسط پزشک جراح از سیمان استخوانی ساخته میشود.

این سیمان استخوانی به آنتی بیوتیک آغشته میشود تا این آنتی بیوتیک از پرکننده در مدتی که در بدن قرار دارد بتدریج خارج شده و میکروب های باقیمانده را از بین ببرد.

پس از حدود حداقل شش هفته (البته ممکن است این زمان بیشتر هم بشود) و زمانی که پزشک معالج مطمئن شد که تمام باکتری ها در محل جراحی از بین رفته اند و هیچ عفونت باقیمانده ای در محل وجود ندارد عمل جراحی دوم انجام میشود.

در این عمل دوم که به آن جراحی رویژن Revision میگویند. مفصل مصنوعی جدیدی مجدا در محل کار گذاشته میشود.

دبریدمان و حفظ پروتز

در این روش که به آن DAIR هم گفته میشود، بدون خارج کردن مفصل مصنوعی، ناحیه عفونت جراحی و شسته میشود و بیمار دوره‌ای آنتی‌بیوتیک دریافت میکند. این روش معمولا برای عفونت‌هایی مناسب است که به‌تازگی و در فاصله کوتاهی بعد از جراحی یا شروع علائم تشخیص داده شده باشند.

نرخ موفقیت این روش در مطالعات مختلف متفاوت است.

یک مطالعه در یک مرکز درمانی نرخ موفقیت کلی 26.9 درصد را گزارش کرده، در حالی که یک متاآنالیز جدیدتر نرخ موفقیت 67 درصد را نشان داده است. این اختلاف زیاد نشان میدهد نتیجه این روش به‌شدت به زمان تشخیص و شروع درمان بستگی دارد، هرچه زودتر تشخیص داده شود احتمال موفقیت بیشتر است.

جراحی دومرحله‌ای

در این روش که برای عفونت‌های مزمن و وقتی دیر تشخیص داده میشود استفاده میشود، ابتدا مفصل مصنوعی آلوده خارج و یک اسپیسر آنتی‌بیوتیکی موقت جایگزین آن میشود، بیمار دوره‌ای آنتی‌بیوتیک دریافت میکند و بعد از اطمینان از پاک شدن عفونت، مفصل مصنوعی جدید کار گذاشته میشود.

این نوع جراحی در واقع یک جراحی ریویژن است.

طبق مطالعه‌ای در چندمرکز درمانی روی 221 مورد با میانگین بیش از شش سال پیگیری، نرخ موفقیت این روش در ریشه‌کن کردن عفونت 88.2 درصد بوده و احتمال بازگشت عفونت 5 درصد در سال اول، 7 درصد در سال سوم و 9 درصد در سال پنجم بعد از جراحی بوده است.

زندگی با اسپیسر سیمان آنتی بیوتیک بین دو جراحی

در فاصله‌ی دو جراحی، که معمولا چند هفته تا چند ماه است، به جای مفصل مصنوعی یک قطعه‌ی موقت از سیمان آغشته به آنتی بیوتیک به نام اسپیسر در مفصل قرار دارد. اسپیسر هم آنتی بیوتیک را آرام آرام در محل آزاد میکند و هم فضای مفصل و طول پا را نگه میدارد.

اسپیسر برای تحمل کامل وزن بدن ساخته نشده است. به همین دلیل بیشتر بیماران در این فاصله با واکر یا عصا راه میروند و فقط بخشی از وزن را روی پای عمل‌شده میگذارند. اینکه چقدر وزن مجاز است به نوع اسپیسر و وضعیت استخوان بستگی دارد و جراح آن را مشخص میکند.

در یک مطالعه روی 82 بیمار که بین دو جراحی اسپیسر لگن داشتند، 8.5 درصد دچار مشکل مکانیکی اسپیسر مثل دررفتگی یا شکستگی آن شدند و از دست رفتن استخوان و اضافه وزن احتمال آن را بیشتر میکرد.

جراحی تک‌مرحله‌ای

در این روش، خارج کردن مفصل آلوده و کار گذاشتن مفصل مصنوعی جدید در یک جلسه جراحی انجام میشود. این روش دوره درمان کوتاه‌تری دارد ولی برای همه بیماران مناسب نیست و انتخاب بین روش تک‌مرحله‌ای و دومرحله‌ای بر عهده جراح و بر اساس شدت و نوع عفونت است.

پیشگیری از عفونت چگونه است

گفتیم عفونت مفصل مصنوعی لگن به علل مختلفی ایجاد میشود. کنترل هر یک از این علل میتواند به پیشگیری از عفونت کمک کند.

پزشک قبل از بستری کردن بیمار برای جراحی او را برای وجود عفونت های احتمالی در هر جایی از بدن بررسی میکند تا اگر وجود داشته باشند کشف و درمان شوند.

مشکلات زمینه ای مانند کم خونی، دیابت، چاقی یا مصرف سیگار تا جای ممکن باید قبل از عمل کنترل شوند.

پرسنل بیمارستانی و پزشک هم باید با کنترل محیط جراحی سعی کنند میزان میکروب های اطاق عمل را به حداقل برسانند. بطور مثال

♦ پرسنل درمانی حاضر در اطاق عمل لباس هاس مخصوص میپوشند و دست های خود را قبل از شروع جراحی در چند مرحله شستشو داده و ضد عفونی میکنند و از دستکش جراحی در حین عمل استفاده میشود و سعی میشود تا هر چیزی که درون زخم جراحی قرار میگیرد استریل و عاری از میکروب باشد

نکته جالب این است که فناوری جریان هوای لایه‌ای (Laminar Airflow) که در برخی اتاق‌های عمل برای کاهش عفونت استفاده میشود، طبق بررسی بیش از 6900 جراحی تعویض مفصل لگن و زانو، تفاوت مهمی در نرخ عفونت نسبت به تهویه معمولی اتاق عمل ایجاد نکرده است (0.5 درصد در برابر 0.4 درصد).

♦ سعی میشود تعداد پرسنل حاضر در اطاق عمل به حداقل ممکن تقلیل پیدا کرده و از رفت و آمد های غیرضروری در اطاق عمل پرهیز شود

♦ قبل از شروع جراحی و تا مدت زمانی بعد از آن آنتی بیوتیک های خاصی به بیمار داده میشود تا آن دسته از میکروب هایی که در حین عمل وارد زخم میشوند سریعا از بین بروند

زمان‌بندی دقیق تجویز آنتی‌بیوتیک اثر مستقیم روی نتیجه دارد. طبق بررسی زمان‌بندی و مدت آنتی‌بیوتیک در جراحی تعویض مفصل لگن و زانو، تزریق آنتی‌بیوتیک در 60 دقیقه پیش از شروع جراحی خطر عفونت عمقی محل جراحی را حدود 71 درصد کاهش میدهد.

منابع علمی این مقاله

• Biofilms in Periprosthetic Joint Infections: A Review of Diagnostic Modalities, Current Treatments, and Future Directions – The Journal of Knee Surgery
• Infection in Joint Arthroplasty: Diagnosis, Prevention, and Treatment Strategies – A Comprehensive Narrative Review – Life
• Unconventional Therapies in Periprosthetic Joint Infections: Prevention and Treatment: A Narrative Review – Journal of Clinical Medicine
• Incidence of periprosthetic joint infection after primary total hip arthroplasty is underestimated: a synthesis of meta-analysis and bibliometric analysis – Journal of Orthopaedic Surgery and Research
• The 2018 Definition of Periprosthetic Hip and Knee Infection: An Evidence-Based and Validated Criteria – The Journal of Arthroplasty
• Patients’ risk factors for periprosthetic joint infection in primary total hip arthroplasty: a meta-analysis of 40 studies – BMC Musculoskeletal Disorders
• Long Term Results of Two-Stage Revision for Chronic Periprosthetic Hip Infection: A Multicenter Study – Journal of Clinical Medicine
• Timing and duration of antibiotic prophylaxis is associated with the risk of infection after hip and knee arthroplasty – Bone and Joint Open
• Association of Laminar Airflow During Primary Total Joint Arthroplasty With Periprosthetic Joint Infection – JAMA Network Open
• Outcome of debridement, antibiotics, and implant retention for periprosthetic joint infection of the hip – Hip and Pelvis
• Debridement, antibiotics, and implant retention for periprosthetic joint infection: a systematic review and meta-analysis – European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology
  
• Mechanical Complications of Hip and Knee Spacers Are Common – Cureus