درد بعد از تعویض مفصل لگن همیشه به معنی شکست جراحی نیست و میتواند علل متعددی داشته باشد.
مشکلات ستون مهره که با درد لگن اشتباه گرفته میشوند شایعترین علتند. عفونت پروتز، لق شدن پروتز، التهاب تاندون ایلیوپسواس، واکنش بافتی به ذرات آزادشده از مفصل مصنوعی و بورسیت تروکانتر هم از علل دیگرند.
برخی از این دردها موقتی و بخشی از روند طبیعی بهبود هستند، در حالی که برخی مثل عفونت یا لق شدن نیاز به بررسی و درمان تخصصی دارند.
تشخیص دقیق علت نیازمند معاینه بالینی، بررسی سابقه جراحی و گاهی تصویربرداری یا آزمایش خون است.
درد شدید، تب یا قرمزی اطراف محل جراحی نشانه هشدار است و نیاز به مراجعه فوری دارد.
درد های بعد از این جراحی یک علت نداشته و علل زیادی دارند. شایعترین علت آنها دردهای ناشی از مشکلات ستون مهره است ولی مشکلات دیگری مانند عفونت ها، لق شدن پروتز، واکنش غیر معمول بدن به مفصل مصنوعی، التهاب تاندون، شکستگی ها یا علل دیگر میتوانند موجب درد شوند.
مهمترین علت انجام جراحی جایگزینی مفصل ران از بین بردن احساس درد لگن است ولی متاسفانه گاهی اوقات درد بعد از انجام دادن این جراحی از بین نمیرود. یا مدتی از بین میرود و بعد دوباره شروع میشود.
در این نوشته در این باره یاد میگیریم که چرا درد لگن در بعضی بیماران بعد از جراحی تعویض مفصل خوب نمیشود یا گاهی اوقات حتی بیشتر میشود.
درد بعد از تعویض مفصل لگن تا کی طبیعی است
مقداری درد بعد از هر جراحی طبیعی است. درد محل برش و عضلات اطراف مفصل در چند روز اول بیشتر است و در هفته های بعد به تدریج کم میشود.
درد قبل از عمل، یعنی درد سائیدگی مفصل، معمولا از همان روزهای اول از بین میرود. ولی کوفتگی و خستگی عضلات ران ممکن است تا دو سه ماه با فعالیت بیشتر حس شود.
در بررسی مطالعات قبلی، 7 تا 23 درصد بیماران بعد از تعویض مفصل لگن درد طولانی مدت داشتند و در دقیق ترین مطالعات این رقم 9 درصد یا بیشتر بود.
دردی که بعد از چند هفته کم نمیشود، بعد از یک دوره بی دردی دوباره شروع میشود، شب ها هم ادامه دارد یا با تب و قرمزی زخم همراه است طبیعی نیست و باید علتش بررسی شود. علت های شایع آن در ادامه آمده است.
مشکلات ستون مهره که موجب درد بعد از عمل تعویض و تعبیه مفصل لگن میشوند
مشکلات ستون مهره شایعترین علت باقی ماندن درد بعد از جراحی توتال هیپ است.
گاهی اوقات بیمار هم مشکلات ستون مهره مانند تنگی کانال نخاعی و هم سائیدگی در ناحیه مفصل لگن دارد. هر دو اینها میتوانند موجب حس درد در لگن شوند.
وقتی بیمار به متخصص ارتوپدی مراجعه میکند و عکس لگن میگیرد متخصص ارتوپد به او میگوید علت حس درد در لگن تو آرتروز لگن است و با جراحی تعویض مفصل خوب میشوی.
جراحی انجام میشود و منشا ساییدگی و آرتروز لگن هم درمان میشود. البته درد تا حدودی خوب میشود ولی نه خوب خوب.
بعد از مدتی بیمار مجددا به پزشک مراجعه میکند و میگوید لگن و بخصوص پشت باسن او درد میکند. پزشک از لگن عکس میگیرد ولی همه چیز طبیعی است و مفصل مصنوعی یا پروتز در وضعیت عالی قرار دارد.
اینجا اگر دکتر بررسی ستون مهره را انجام دهد متوجه تنگی کانال میشود. در غالب این موارد باور این نکته که علت احساس درد در لگن در کمر است برای بیمار مشکل است.
او درد را واقعا در لگن احساس میکند و کمر او یا کمی درد دارد یا ممکن است اصلا دردی نداشته باشد و وقتی پزشک به او میگوید علت احساس درد در لگن مشکل کمر است قبول این حرف پزشک برای او سخت است. ولی این واقعیت دارد.
بسیاری از دردهای با منشا ستون مهره در پشت باسن احساس میشوند بدون اینکه بیمار حتی ذره ای احساس درد در کمر داشته باشد.
در این موارد ممکن است بیمار نیاز به جراحی ستون مهره هم داشته باشد.
حالت دیگری هم وجود دارد. بیمار مورد نظر ما ممکن است روز اول که درد دارد یک راست به یک متخصص جراحی اعصاب مراجعه کند.
متخصص از وی ام آر آی کمر میگیرد و متوجه تنگی کانال نخاعی میشود و به او میگوید شما تنگی کانال دارید و اگر کمرتان را جراحی کنید درد تان خوب میشود. کمر جراحی میشود ولی درد خوب نمیشود.
بیمار به یک ارتوپد مراجعه میکند. از لگن او عکس میگیرند و مشخص میشود که مفصل لگن او سائیدگی دارد و نیازمند به جراحی تعویض مفصل است.
این مشکلات همانطور که گفتم به این علت بوجود میاید که خیلی از مشکلات ستون مهره و لگن همزمان در یک بیمار وجود دارند ولی پزشک ممکن است در ابتدا تنها متوجه یکی از آنها شود.
پس بسیاری از اوقات علت باقی ماندن درد بعد از عمل تعبیه مفصل لگن وجود بیماری در ستون مهره بیمار مثل تنگی کانال نخاعی است.
طبق یک مطالعه روی 419 بیمار با هم‌زمانی مشکل ستون مهره و مفصل لگن، وقتی جراحی ستون مهره قبل از تعویض مفصل لگن انجام شده بود، خطر دررفتگی مفصل مصنوعی تا 8.18 برابر بیشتر از بیمارانی بود که فقط تعویض مفصل انجام داده بودند.
عفونت پروتز میتواند موجب احساس درد لگن شود
عفونت محل جراحی از علل درد بعد از تعویض مفصل ران است. در این موارد همیشه عفونت از همان موقع بعد از جراحی وجود داشته است.
در خیلی از این بیماران احساس درد در لگن هیچگاه بعد از جراحی قطع نشده و بیمار بعد از جراحی همواره درد در ناحیه لگن داشته است. این یکی از خصوصیات بارز عفونت های بعد از جراحی است.
گاهی هم بعد از جراحی بیمار مدتی بدون درد بوده است. بعد از مدتی دچار عفونت میشود و درد شروع میشود.
درد ناشی از عفونت معمولا در شب ها هم قطع نمیشود. عفونت مفصل مصنوعی لزوما همراه با تب یا ترشح از محل جراحی نیست و گاهی تنها علامت آن حس درد در لگن است.
شک به عفونت پروتز لگن معمولا با کمک آزمایش خون داده میشود ولی تشخیص قطعی آن با نمونه برداری از مایع اطراف مفصل مصنوعی است.
برای تشخیص قطعی پزشک با کمک سوزنی که در اطراف مفصل مصنوعی وارد میکند مقداری از مایع اطراف آن را خارج کرده و به آزمایشگاه ارسال میکند.
طبق یک مطالعه روی 925 بیمار با عفونت مزمن مفصل مصنوعی (312 نفر مفصل لگن)، در 10 درصد بیماران آزمایش خون کاملا طبیعی بود، در حالی که نمونه‌برداری از مایع مفصل توانست 84 درصد از این عفونت‌ها را شناسایی کند.
با بررسی این مایع میتوان عفونت را تشخیص داد. با درمان عفونت میتوان درد را از بین برد. برای درمان عفونت در غالب موارد باید کل مفصل مصنوعی را از بدن خارج کرده و مفصل دیگری را جایگرین آن کرد.
لق شدن پروتز میتواند موجب احساس درد در لگن شود
لق شدن و شل شدن مفصل مصنوعی از علل مهم درد جراحی تعویض مفصل است. در این موارد معمولا بیمار بعد از جراحی برای مدتی درد ندارد.
به تدریج که مفصل شل میشود و شروع به حرکت میکند درد بیمار هم شروع میکند. درد ناشی از شل شدن مفصل معمولا در شروع حرکت بیشتر است و با راه رفتن هم بیشتر میشود. این درد در غالب موارد با لنگش همراه است.
تشخیص لق شدن مفصل مصنوعی معمولا با کمک رادیوگرافی ساده لگن است. پزشک با مشاهده تصویر مفصل مصنوعی در رادیوگرافی لگن و مقایسه آن با تصویر روزهای اول بعد از جراحی متوجه جابجا شدن مفصل میشود که نشانه شل شدن آن است.
اسکن رادیوایزوتوپ روش دیگر تصویربرداری است که میتواند به تشخیص این عارضه کمک کند.
طبق یک مطالعه روی 515 بیمار که مفصل مصنوعی آنها به علل مختلف تعویض مجدد شده بود، در پیگیری 15 ساله فقط 2 درصد این تعویض‌های مجدد صرفا به علت لق‌شدن مفصل بود، در حالی که نرخ کلی هر نوع تعویض مجدد به 12 درصد رسید.
برای درمان این وضعیت باید مفصل مصنوعی لق شده از بدن خارج شده و با یک مفصل جدید جایگزین شود.
التهاب تاندون میتواند موجب احساس درد در لگن شود
میدانیم که قسمتی از مفصل مصنوعی لگن از یک کاسه فلزی درست شده است.
گاهی اوقات لبه جلویی کاسه فلزی مفصل مصنوعی که در ناحیه لگن کار گذاشته شده است به یک تاندون لگن به نام تاندون ایلیوپسواس گیر میکند.
در این وضعیت حرکت تاندون بر روی لبه این کاسه فلزی میتواند موجب التهاب تاندون و بروز درد بعد از عمل تعویض مفصل لگن شود. درد این بیماران معمولا در بعضی حالات بیشتر میشود.
معمولا موقعی که عضله ایلیوپسواس منقبض میشود تاندون به لبه کاسه مفصل گیر میکند و درد بیشتر میشود. این انقباض در حین بالا و پایین رفتن از پله یا سوار و پیاده شدن از اتومبیل یا پوشیدن شلوار ایجاد میشود و درد هم معمولا در همین زمان ها است.
برای درمان این بیماران ممکن است از نرمش های کششی برای تاندون ذکر شده یا تزریق دارو در تاندون استفاده شود ولی اگر این درمان ها کمکی به بیمار نکردند ممکن است نیاز به جراحی بر روی تاندون و یا حتی نیاز به عوض کردن کاسه مفصل مصنوعی وجود داشته باشد.
طبق یک مطالعه، گیر کردن تاندون ایلیوپسواس در 2 تا 6 درصد بیماران تعویض مفصل لگن دیده میشود و از علل شناخته‌شده درد مداوم کشاله ران است. بعد از آزادسازی آندوسکوپیک این تاندون در موارد مقاوم به درمان، معمولا قدرت عضله خم‌کننده ران حدود 15 تا 20 درصد کاهش موقت پیدا میکند ولی نتیجه کلی بیماران بهبود مییابد.
واکنش بافتی به مواد آزاد شده از مفصل مصنوعی
براثر حرکت سر مصنوعی پروتز درون کاسه مصنوعی، بتدریج ذرات بسیار ریزی از سطوحی که بر روی هم ساییده میشوند آزاد و در محیط درونی بدن ریخته میشود.
گاهی اوقات بدن به این ذرات واکنش التهابی نشان میدهد یعنی اینکه سلول های دفاع ایمنی بدن این ذرات را میکروب تصور میکند و برعلیه آنها سمومی ترشح میکند تا آنها را از بین ببرد.
قطعا این سموم مواد را از بین نمیبرند ولی میتوانند به بافت های خود بدن آسیب بزنند و موجب التهاب بافت های اطراف مفصل مصنوعی شوند. این التهاب موجب درد میشود.
در بررسی بافتی بیمارانی که به علت واکنش بدن به ذرات فلزی مفصل مصنوعی تحت عمل مجدد قرار گرفتند، نوع واکنش حساسیت تاخیری به فلز همراه با تحلیل استخوان و آسیب بافت نرم اطراف مفصل دیده شد. پیگیری منظم با ام آر آی و آزمایش سطح فلزات خون برای این بیماران توصیه میشود.
در صورت بروز این وضعیت ممکن است نیاز شود تا قسمت های متحرک مفصل مصنوعی عوض شوند.
بورسیت تروکانتر از علل احساس درد در لگن بعد از تعویض مفصل است
گاهی اوقات احساس درد در لگن بعد از جراحی تعویض مفصل به علت بورسیت تروکانتر است. بورس تروکانتر کیسه بافتی ظریفی است که بر روی استخوان تروکانتر در کناره لگن قرار گرفته است. التهاب این بورس را بورسیت میگویند. بورسیت موجب درد میشود. درد بورسیت در محل بورس یعنی در کنار تروکانتر در کناره خارجی لگن احساس میشود.
طبق یک مطالعه روی 33761 عمل تعویض اولیه مفصل لگن، درد تروکانتر بعد از عمل در 1.70 درصد بیماران (573 نفر) دیده شد و بیشترین میزان آن مربوط به جراحی از مسیر قدامی بود.
درمان این وضعیت در غالب موارد تزریق داروی کورتیکوستروئید درون بورس تروکانتر است.
آسیب عصب بعد از تعویض مفصل لگن
گاهی عصب های اطراف مفصل در حین جراحی کشیده یا تحت فشار قرار میگیرند. نتیجه آن میتواند بی حسی، سوزش یا درد تیرکشنده در ران، ساق یا کف پا باشد.
این عارضه نادر ولی جدی است. در یک مطالعه روی 10604 عمل تعویض مفصل لگن، فلج عصب حرکتی در 40 بیمار یعنی 0.4 درصد دیده شد و فقط 20 درصد آنها بهبود کامل پیدا کردند. بیماری ستون مهره کمری مهمترین عامل خطر آن بود.
بی حسی پوست جلو یا کنار ران که بعد از جراحی دیده میشود معمولا به عصب های حسی کوچک مربوط است، روی حرکت پا اثری ندارد و به تدریج کم میشود.
درد زانو بعد از تعویض مفصل لگن
بعضی بیماران بعد از تعویض مفصل لگن از درد زانوی همان طرف شکایت میکنند. این درد چند علت دارد.
اول اینکه درد مفصل لگن از طریق عصب ها به زانو هم منتشر میشود و گاهی بیمار قبل از جراحی هم درد را در زانو حس میکرده است.
دوم اینکه بعد از جراحی طول پا و راستای اندام کمی تغییر میکند و زانو باید به وضعیت تازه عادت کند. درد زانوی ناشی از تغییر راستا معمولا در چند هفته تا چند ماه کم میشود ولی اگر ادامه پیدا کرد، زانو باید جداگانه معاینه شود. تغییر طول پا بعد از جراحی و راه اصلاح آن را در مقاله اختلاف طول پا بعد از تعویض مفصل لگن نوشته ایم.
سوم اینکه ممکن است زانو از قبل سائیدگی داشته باشد و تا وقتی درد شدید لگن وجود داشت، درد زانو به چشم نمی آمد. وقتی درد لگن بعد از جراحی از بین میرود و بیمار میتواند بیشتر راه برود، این بیشتر راه رفتن فشار مضاعفی را به زانویی که از قبل مشکل داشت وارد میکند و موجب بروز درد در زانو میشود.
راه های کاهش درد بعد از تعویض مفصل لگن
درد طبیعی روزهای اول بعد از عمل با چند کار ساده کمتر میشود:
- مصرف مسکن ها دقیقا طبق دستور پزشک، به خصوص قبل از فیزیوتراپی و راه رفتن.
- گذاشتن کیسه یخ روی محل عمل، روی لباس و نه مستقیم روی پوست، چند بار در روز.
- راه رفتن منظم با واکر و انجام نرمش های فیزیوتراپی، چون بی حرکتی عضلات را خشک و دردناک میکند.
- استراحت کافی بین فعالیت ها و بالا نگه داشتن پا برای کم شدن ورم.
برنامه راه رفتن و نرمش ها را در مقاله های راه رفتن بعد از تعویض مفصل لگن و ورزش بعد از تعویض مفصل لگن ببینید.
ورم و درد ساق پا که با بالا نگه داشتن پا کم نمیشود ممکن است نشانه لخته شدن خون در ورید پا باشد و باید فورا به پزشک خبر داد.
سوالات متداول
منابع علمی این مقاله
- Complication Rates of Hip-Spine Syndrome Patients Undergoing Total Hip Arthroplasty – Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons Global Research and Reviews
- Diagnosing Seronegative Periprosthetic Joint Infection After Total Hip and Knee Arthroplasties – The Journal of Arthroplasty
- Long-Term Follow-Up of Aseptic Revision Total Hip Arthroplasty With Modular Fluted Tapered Stems – The Journal of Bone and Joint Surgery (American)
- Endoscopic Iliopsoas Tendon Lengthening and Iliac Fossa Debridement After Total Hip Arthroplasty – Video Journal of Sports Medicine
- Histological Findings in Metal-on-Metal Total Hip Arthroplasty Revised for Adverse Reaction to Metal Debris – Hip International
- Lateral Trochanteric Pain Following Primary Total Hip Arthroplasty – The Journal of Arthroplasty
- What proportion of patients report long-term pain after total hip or knee replacement for osteoarthritis? A systematic review of prospective studies in unselected patients – BMJ Open
- Motor Nerve Palsy After Primary Total Hip Arthroplasty: A Case-Control Analysis With Radiographic Review – The Journal of Arthroplasty
نویسنده: دکتر مهرداد منصوری، فوق تخصص جراحی لگن و مفصل ران
مطالب این مقاله صرفا جنبه‌ی اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین معاینه، تشخیص و توصیه‌ی پزشک معالج نیست.
دیدگاه‌ها