لغزش اپی فیز سر استخوان ران در نوجوانان: علائم، تشخیص و درمان

بیماری اسلیپ یا لغزش اپی‌فیز سر استخوان ران در نوجوانان رخ می‌دهد. در این بیماری اپی‌فیز، یعنی سر استخوان ران، از محل صفحه‌ی رشد نسبت به گردن استخوان لغزش پیدا می‌کند.

علائم شامل درد در کشاله ران، ران یا حتی زانو، و لنگش است که ممکن است به‌تدریج یا ناگهانی شروع شود. تشخیص با رادیوگرافی ساده‌ی لگن از دو نما انجام می‌شود.

درد زانو در نوجوان می‌تواند تنها نشانه‌ی این بیماری باشد و همین باعث تاخیر در تشخیص می‌شود. در لغزش ناپایدار، که بیمار حتی با عصا نمی‌تواند روی پا وزن بیندازد، خطر نکروز سر استخوان ران بسیار بالاتر است.

درمان همیشه جراحی است و باید هر چه زودتر، ترجیحا در یک تا دو روز از تشخیص، انجام شود تا لغزش بیشتر نشود. روش معمول فیکس کردن اپی‌فیز با یک پیچ در همان وضعیتی است که هست، و جااندازی فقط در لغزش‌های شدید انجام می‌شود.

بعد از جراحی، بیمار تا چند ماه با عصا راه می‌رود و تا دو سال تحت پیگیری نزدیک با رادیوگرافی‌های سریال قرار می‌گیرد، و باید تا بسته‌شدن صفحه‌ی رشد از فعالیت‌های بدنی شدید پرهیز کند.

مهم‌ترین عوارض این بیماری نکروز آواسکولار سر استخوان ران (بیشتر بعد از جااندازی اپی‌فیز جابجاشده) و کندرولیز یا تخریب غضروف مفصل ران هستند که هر دو می‌توانند موجب درد و محدودیت حرکتی طولانی‌مدت شوند.

نام کامل این بیماری اسلیپ یا لغزش اپی فیز سر استخوان ران Slipped Capital Femoral Epiphysis است. در این بیماری سر استخوان ران بر روی گردن استخوان جابجا شده و به اصطلاح لیز میخورد. این جابجایی مشکلات مهمی را برای بیمار بوجود میاورد که در ادامه به آنها میپردازیم.

اگر فعلا فرصت خواندن مقاله را ندارید میتوانید فیلم زیر را ببینید.

اپی فیز چیست

استخوان بافتی زنده است و رشد میکند. رشد طولی استخوان از طریق صفحات غضروفی است که نزدیک به دو انتهای آن است.

/این صفحات غضروفی را صفحه رشد یا صفحه اپی فیزی مینامند. فعالیت صفحات رشد تا پایان زمان بلوغ ادامه میابد. بعد از پایان بلوغ این صفحات تبدیل به استخوان میشوند و فعالیتشان پایان میابد.

با پایان یافتن فعالیت این صفحات استخوان دیگر رشد طولی نخواهد داشت. قسمتی از استخوان که بین صفحه رشد و سطح مفصلی قرار دارد را اپی فیز مینامند.

استخوان ران یک صفحه رشد در قسمت بالا در قسمت لگن و یک صفحه رشد در قسمت پایین و در نزدیکی زانو دارد. قسمتی از استخوان ران که بالاتر از صفحه رشد بالایی است را اپی فیز سر استخوان ران مینامند.

متافیز و دیافیز چه فرقی با اپی فیز دارند

استخوان‌های بلند بدن سه بخش نام‌دار دارند و دانستن این سه نام، فهم بیماری اسلیپ را ساده می‌کند. اپی فیز همان انتهای استخوان است، بین صفحه‌ی رشد و سطح مفصلی. متافیز بخش پهن‌شده‌ای است که درست زیر صفحه‌ی رشد قرار دارد و در استخوان ران همان گردن استخوان است. دیافیز تنه‌ی استوانه‌ای و بلند استخوان است.

در بیماری اسلیپ، لغزش دقیقا در مرز اپی فیز و متافیز و از محل صفحه‌ی رشد اتفاق می‌افتد. اپی فیز در حفره‌ی لگن باقی می‌ماند و متافیز به سمت جلو و خارج جابجا می‌شود. به همین دلیل است که با بسته شدن و استخوانی شدن صفحه‌ی رشد در پایان بلوغ، امکان لغزش بیشتر از بین می‌رود.

بیماری اسلیپ یا لغزش اپی فیز سر استخوان ران چگونه ایجاد میشود

در بیماری اسلیپ یا لغزش اپی فیز سر استخوان ران در لگن به عللی که به درستی شناخته شده نیست، صفحه رشد بالایی ران ضعیف شده و اپی فیز سر استخوان ران بر روی گردن استخوان ران به سمت داخل و عقب جابجا میشود.

این جابجایی را لغزش یا سرخوردگی یا اسلیپ slip میگویند. این بیماری معمولا در نوجوانان و در شروع بلوغ بوجود میاید یعنی در همان موقعی که نوجوان شروع به رشد سریع قدی میکند. شیوع این بیماری در پسران دو سه برابر دختران است.

• بیماری اسلیپ بیماری نادری است. در یک مطالعه‌ی جمعیتی که بروز این بیماری را در کودکان 6 تا 16 ساله اندازه‌گیری کرد، بروز آن 4.6 در هر 100,000 نفر در سال به دست آمد و مرور 14 مطالعه‌ی اخیر در همان پژوهش نشان داد این عدد در جهان از حدود 5 در هر 100,000 نفر در کشورهای مدیترانه‌ای تا 57 در هر 100,000 پسر 9 تا 15 ساله در سوئد نوسان دارد.
• سن بروز بیماری در دو جنس یکسان نیست. توضیح انجمن جراحان ارتوپدی آمریکا درباره‌ی سن شایع بروز اسلیپ این است که در پسران بیشتر بین 12 تا 16 سالگی و در دختران بین 10 تا 14 سالگی رخ می‌دهد، یعنی دقیقا در جهش رشد قدی.
• اضافه‌وزن مهم‌ترین عامل خطر شناخته‌شده است و بیشتر بیماران وزنی بالاتر از صدک 95 دارند. در پژوهشی که 1,200 بیمار مبتلا به اسلیپ را بر اساس صدک شاخص توده‌ی بدنی به دو گروه تقسیم کرد، 1,028 بیمار یعنی حدود 86 درصد در گروه صدک 85 و بالاتر قرار داشتند.
• در همان پژوهش نکته‌ی بالینی مهمی برای گروه کم‌شمار بیماران با وزن طبیعی به دست آمد: کم‌کاری تیروئید در این گروه 19.85 درصد بود در برابر 10.89 درصد در گروه دارای اضافه‌وزن. یعنی در نوجوان لاغری که دچار اسلیپ می‌شود، بررسی عملکرد تیروئید توصیه می‌شود.

گاهی اوقات بیماری اسلیپ یا لغزش اپی فیز سر استخوان ران دوطرفه است. ممکن است هر دو مفصل ران با هم درگیر شده و یا این اتفاق با فاصله زمانی بیفتد. پس وقتی پزشک متوجه این بیماری در یک طرف لگن میشود بیمار باید تا انتهای دوران بلوغ تحت نظر باشد.

اکثرا بیماری اسلیپ به آرامی شروع و به آرامی پیشرفت میکند ولی گاهی اوقات جابجا شدن اپی فیز بصورت ناگهانی و پس از وارد شدن یک ضربه به ناحیه لگن ایجاد میشود.

جابجایی و لغزش اپی فیز در بیماری اسلیپ به علت ضعیف بودن غضروف صفحه رشد ایجاد میشود. به علت ضعیف شدن صفحه رشد، اپی فیز سر استخوان ران نمیتواند اتصال محکمی با گردن استخوان داشته باشد و در نتیجه به سمت پایین و عقب جابجا میشود.

البته در واقع چیزی که اتفاق میفتند اینست که اپی فیز سر استخوان ران در درون حفره استابولوم باقی میماند و این گردن استخوان است که نسبت به اپی فیز به خارج و جلو حرکت میکند.

در مواردی که حرکت اپی فیز بر روی گردن استخوان ران آرام است بتدریج کال استخوانی در بین لبه اپی فیز و گردن استخوان ایجاد شده و در مواردی این کال مانع از جابجا شدن بیشتر اپی فیز میگردد.

انواع بیماری اسلیپ: لغزش پایدار و ناپایدار

مهم‌ترین تقسیم‌بندی بیماری اسلیپ بر پایه‌ی یک سوال ساده در همان اولین معاینه است. اینکه نوجوان می‌تواند روی پای مبتلا وزن بیندازد یا نه. همین یک پرسش هم فوریت کار را مشخص می‌کند و هم پیش‌آگهی بیمار را.

در لغزش پایدار، بیمار با عصا یا حتی بدون عصا می‌تواند روی پای مبتلا وزن بیندازد. بیشتر موارد بیماری اسلیپ از همین نوع هستند و سیر آن‌ها تدریجی است. در لغزش ناپایدار، بیمار حتی با عصا هم نمی‌تواند روی پا وزن بیندازد و تصویر بالینی بیمار شبیه شکستگی گردن استخوان ران است.

اهمیت این تفکیک در آمار عوارض است. در متاآنالیزی که 532 مفصل ران عمل‌شده را از نظر ارتباط ناپایداری لغزش با نکروز سر استخوان ران بررسی کرد، مجموعا 55 مفصل یعنی 10.3 درصد دچار نکروز شدند و 37 مورد از این 55 مورد یعنی 67.3 درصد آن‌ها در گروه لغزش ناپایدار بودند.

تقسیم‌بندی دیگری هم بر اساس مدت علائم وجود دارد. لغزش حاد به علائم کمتر از 3 هفته گفته می‌شود، لغزش مزمن به علائمی که بیش از 3 هفته طول کشیده‌اند، و حالت سوم لغزش حاد بر زمینه‌ی مزمن است، یعنی بیماری که ماه‌ها درد خفیف داشته و بعد از یک ضربه‌ی مختصر ناگهان بدتر شده است.

علائم لغزش اپی فیز سر استخوان ران یا بیماری اسلیپ چیست

مهمترین علائم لغزش سر استخوان ران یا بیماری اسلیپ، درد و بد راه رفتن بیمار است. بیمار را معمولا دردی به مدت چند هفته یا چند ماه آزار میدهد. درد ممکن است در کشاله ران و یا حتی در ناحیه زانوی بیمار احساس شود. بیمار میلنگد.

لنگیدن در بیماری اسلیپ هم میتواند به علت درد مفصل ران باشد و هم به علت جابجایی هایی که در اپی فیز و مفصل بوجود آمده ایجاد شود.

جابجایی اپی فیز موجب میشود پای مبتلای بیمار کوتاه تر شود. همچنین بیمار پای مبتلا را در حین راه رفتن به خارج میچرخاند.

از دیگر علائم بیماری اسلیپ یا لغزش اپی فیز، محدودیت در خم کردن و چرخاندن و دور کردن مفصل ران است.

گاهی اوقات لغزش اپی فیز سر استخوان ران بطور ناگهانی و بدنبال یک ضربه نه چندان شدید ایجاد میشود. در این موارد علائم بیماری شبیه به شکستگی های ناحیه گردن استخوان ران است.

در کودکان کم‌سن‌تر، بیماری پرتس شایع‌ترین علت تغییر شکل سر استخوان ران است و باید از لغزش اپی فیز افتراق داده شود.

درد ران و لنگش در کودکان کم‌سن‌تر بیشتر به علت سینوویت گذرای مفصل ران است.

درد زانو در نوجوان را جدی بگیرید

بخشی از نوجوانانی که دچار لغزش سر استخوان ران می‌شوند اصلا از لگن خود شکایتی ندارند. تنها شکایت آن‌ها درد زانو یا درد قسمت پایین ران است. علت این است که عصب مفصل ران و مفصل زانو مشترک است و درد مفصل ران به زانو ارجاع داده می‌شود.

این نکته یک هشدار عملی برای خانواده‌ها و پزشکان دارد. هر نوجوانی که درد زانو یا درد ران دارد و در معاینه‌ی زانو یافته‌ی روشنی پیدا نمی‌شود، باید مفصل ران او هم معاینه و در صورت شک رادیوگرافی شود.

در مروری که الگوی محل درد را در بیماران اسلیپ گزارش کرده است، 26 درصد بیماران با درد زانو مراجعه کرده بودند، در حالی که 52 درصد از لگن و 35 درصد از ران شکایت داشتند.

هزینه‌ی نادیده گرفتن این نکته با عدد قابل نشان دادن است. در پژوهشی که 724 بیمار جراحی‌شده‌ی اسلیپ را بر اساس شکایت اولیه‌ی درد لگن یا درد زانو مقایسه کرد، گروهی که با درد زانو مراجعه کرده بودند حدود 92 روز دیرتر رادیوگرافی لگن گرفتند (98.51 روز در برابر 6.79 روز) و حدود 82 روز دیرتر عمل شدند (106.38 روز در برابر 24.34 روز). خطر کندرولیز و آرتروز در همین گروه 1.88 برابر و نیاز به جراحی بازسازی مفصل ران 1.68 برابر بیشتر بود.

تاخیر فقط از سمت پزشک نیست. در بررسی 54 بیمار اسلیپ پایدار که سهم تاخیر بیمار و تاخیر پزشک را از هم جدا کرده است، میانگین کل تاخیر از شروع علائم تا جراحی 26 هفته بود که 10 هفته‌ی آن به تعلل خود بیمار و خانواده و 4 هفته به تاخیر پزشکی مربوط می‌شد. در همین مطالعه، کودکانی که شکایت غالبشان درد زانو بود 14 هفته تاخیر پزشکی داشتند در برابر 4 هفته در بقیه.

تشخیص بیماری اسلیپ چگونه انجام می‌شود

تشخیص بیماری اسلیپ با شرح حال، معاینه و رادیوگرافی ساده انجام می‌شود و در بیشتر موارد به تصویربرداری پیشرفته نیازی نیست. نکته‌ی کلیدی این است که رادیوگرافی باید از هر دو مفصل ران و در دو نما گرفته شود، نه فقط از سمت دردناک.

در معاینه، محدودیت چرخش داخلی مفصل ران حساس‌ترین یافته است. وقتی پزشک ران بیمار را خم می‌کند، ران به‌طور خودکار به سمت خارج می‌چرخد و همین نشانه در کنار کوتاهی ظاهری اندام، تشخیص را به سمت اسلیپ می‌برد.

در تصویربرداری، نمای نیمرخ قورباغه‌ای حساس‌تر از نمای روبه‌رو است و در لغزش‌های خفیف تنها جایی است که جابجایی دیده می‌شود.

در تشخیص افتراقی، دو بیماری دیگر لگن کودکان و نوجوانان باید کنار گذاشته شوند. بیماری پرتس که در سنین پایین‌تر و با اختلال خونرسانی سر استخوان ران بروز می‌کند و کوکسا وارا که در آن زاویه‌ی گردن استخوان ران کاهش یافته است. هر دو می‌توانند با لنگش و درد مشابه شروع شوند و رادیوگرافی آن‌ها را از هم جدا می‌کند.

درمان لغزش سر استخوان ران در ناحیه لگن یا بیماری اسلیپ

هدف از درمان لغزش سر استخوان ران اینست که از پیشرفت لغزش و جابجا شدن بیشتر اپی فیز جلوگیری به عمل آید تا وقتی که بلوغ به پایان برسد و صفحات غضروفی رشد، تبدیل به استخوان شوند.

بعد از این مرحله دیگر بیماری اسلیپ پیشرفت نمیکند چون نقطه ضعف محل، یعنی همان صفحه رشد بسته شده و دیگر وجود نخواهد داشت.

بیماری اسلیپ هر چه سریعتر تشخیص داده شود بهتر است و هرچه زودتر عمل شود نتیجه درمان مناسب تر خواهد بود. درمان دیر هنگام موجب جابجا شدن بیشتر اپی فیز میشود و هرچه این جابجایی بیشتر باشد مشکلات بیمار هم بیشتر خواهد بود.

جلوگیری از پیشرفت لغزش اپی فیز به توسط عمل جراحی است که در حین آن با استفاده از پیچ، اپی فیز به قسمت های پایین تر استخوان فیکس و محکم میشود.

در مطالعه‌ای که 93 مفصل ران فیکس‌شده با پیچ را به‌طور میانگین 51.6 سال دنبال کرد، 99 درصد مفاصل تا 20 سال و 69 درصد تا 50 سال بدون نیاز به تعویض مفصل باقی ماندند و در لغزش‌های خفیف و متوسط نتیجه‌ی بلندمدت در حدود 50 درصد مفاصل خوب ارزیابی شد.

/پیشرفت لغزش بعد از فیکس کردن نادر است. در همان مرور، میزان پیشرفت لغزش بعد از فیکس کردن با یک پیچ 1 تا 2 درصد ذکر شده است.

بندرت و در صورتیکه مقدار جابجایی اپی فیز زیاد باشد متخصص جراحی لگن در حین جراحی ابتدا اپی فیز جابجا شده را به سر جایش برگردانده و سپس آنرا در سر جای جدید با پیچ فیکس میکند.

به علت عوارض زیاد جااندازی اپی فیز جابجا شده، معمولاً جراحان علاقه ای به جااندازی اپی فیز نداشته و آنرا در همان وضعیتی که هست فیکس میکنند مگر در موارد خاص و در جابجایی های زیاد.

آیا طرف سالم هم باید پیچ‌گذاری شود

وقتی یک طرف دچار لغزش می‌شود، این پرسش مطرح است که با طرف سالم چه باید کرد. دو راه وجود دارد. پیگیری منظم با رادیوگرافی تا پایان بلوغ، یا پیچ‌گذاری پیشگیرانه در همان جراحی اول.

پاسخ به این پرسش به احتمال درگیری طرف مقابل بستگی دارد. حدود 25 درصد بیماران در همان مراجعه‌ی اول هر دو طرفشان درگیر است و این عدد در گزارش‌های مختلف بین 8 تا 50 درصد نوسان دارد.

در مطالعه‌ای روی 312 بیمار یک‌طرفه که ارزش زوایای رادیوگرافیک را در پیش‌بینی لغزش طرف مقابل سنجید، 70 بیمار یعنی 22 درصد در پیگیری حدود 42 ماه دچار لغزش طرف مقابل شدند.

زمان‌بندی این خطر هم مشخص است. طبق همان توضیح انجمن جراحان ارتوپدی آمریکا، لغزش طرف دوم معمولا در 18 ماه اول بعد از حادثه‌ی اول رخ می‌دهد. به همین دلیل پیگیری نزدیک در این بازه ضروری است.

در گروه‌های پرخطر، به‌ویژه نوجوانانی که بیماری غدد دارند تمایل پزشک به پیچ گذاری پیشگیرانه بیشتر می‌شود.

در مطالعه‌ ای که بروز اسلیپ را در کودکان دارای اختلال غدد با بقیه مقایسه کرد، بروز بیماری در این کودکان 37.1 در هر 100,000 نفر بود در برابر 9.0 در هر 100,000 نفر در کودکان بدون اختلال غدد، یعنی خطر نسبی 4.1 برابر. در کمبود هورمون رشد این عدد به 583.8 در هر 100,000 نفر می‌رسید.

عوارض لغزش اپی فیز سر استخوان ران یا بیماری اسلیپ

مهمترین عارضه این بیماری سیاه شدن سر استخوان به علت اختلال در خونرسانی به آن است. این عارضه معمولا بعد از جراحی و بخصوص بعد از جااندازی اپی‌فیز جابجا شده بوجود میاید.

خطر این عارضه در دو نوع پایدار و ناپایدار بسیار متفاوت است. در همان مرور، خطر نکروز سر استخوان ران در لغزش پایدار کمتر از 10 درصد و در لغزش ناپایدار بین 24 تا 47 درصد گزارش شده است.

عارضه مهم دیگر بیماری اسلیپ، کندرولیز Chondrolysis یا خراب شدن غضروف مفصل ران است. کندرولیز میتواند موجب درد و محدودیت حرکت در مفصل شود.

مراقبت های بعد از عمل جراحی بیماری اسلیپ

معمولا عمل جراحی باید هر چه زودتر و در عرض یک تا دو روز از تشخیص بیماری انجام شود. بعد از جراحی بیمار تا چند ماه باید با عصا راه برود.

بیمار تا دو سال تحت مراقبت نزدیک پزشک معالج باقی میماند و پزشک ارتوپد با رادیوگرافی های سریال از ناحیه لگن وضعیت سر استخوان ران را دقیقا تحت نظر میگیرد. تا وقتی که صفحه رشد استخوانی نشده است نوجوان باید از فعالیت های شدید بدنی احتراز کند.

دلیل طولانی بودن این پیگیری این است که نشانه‌های نکروز دیر ظاهر می‌شوند. در همان توضیح انجمن جراحان ارتوپدی آمریکا آمده است که این عارضه ممکن است تا 12 تا 18 ماه بعد از جراحی در عکس ساده دیده نشود.

منابع علمی این مقاله

• Impact of Hip Versus Knee Pain as the Presenting Symptom of Slipped Capital Femoral Epiphysis on Time to Imaging, Surgery, and Complications – Journal of Pediatric Orthopaedics
• Patients’ delay is the major cause for late diagnosis of slipped capital femoral epiphysis – Journal of Pediatric Orthopaedics B
• Incidence of Slipped Capital Femoral Epiphysis in Crete (2021-2024): A Prospective Population-Based Study with a Focused Review of the Recent Literature – Children
• Incidence and Clinical Characteristics of Slipped Capital Femoral Epiphysis in Patients with Endocrinopathy: A Population-Based Cohort Study – The Journal of Bone and Joint Surgery
• Differential Risk Profiles for Slipped Capital Femoral Epiphysis in Pediatric Patients: A Comparative Analysis of Normal and Elevated BMI Groups – Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons
• Which Radiographic Measurements Best Predict Contralateral Slip in Patients Who Undergo Pinning for Unilateral Slipped Capital Femoral Epiphysis? – Journal of the Pediatric Orthopaedic Society of North America
• Good Long-Term Clinical Outcome in 50% of Hips With Mild and Moderate Chronic Slipped Capital Femoral Epiphysis Treated With in Situ Fixation: 93 Hips With a Follow-up of 50 Years – JBJS Open Access
• Does the development of AVN after the modified Dunn procedure for slipped capital femoral epiphysis (SCFE) depend on slip stability? A systematic review and meta-analysis – BMC Musculoskeletal Disorders
• Slipped Capital Femoral Epiphysis – StatPearls, NCBI Bookshelf
• Slipped Capital Femoral Epiphysis (SCFE) – OrthoInfo, American Academy of Orthopaedic Surgeons
• Chondrolysis of the Hip – Pediatric Orthopaedic Society of North America (POSNA)