ایمپینجمنت یا گیر کردن مفصل ران زمانی رخ میدهد که به‌علت شکل غیرطبیعی سر استخوان ران (نوع بادامکی یا Cam) یا لبه‌ی حفره استابولوم (نوع پینسر یا Pincer)، این دو استخوان در حین حرکت مفصل به یکدیگر گیر میکنند. این گیر کردن مکرر میتواند به‌مرور به بافت لابروم و غضروف مفصلی آسیب برساند.
اکثر بیماران درد در ناحیه‌ی کشاله ران دارند که با حرکاتی مانند چرخش بالاتنه یا نشستن به حالت چمباتمه شدیدتر میشود. تشخیص بر پایه‌ی شرح‌حال، معاینه‌ی بالینی، و بررسی‌های تصویربرداری است.
رادیوگرافی ساده تغییر شکل استخوانی را نشان میدهد و MRI آسیب غضروف و لابروم را مشخص میکند. تزریق ماده‌ی بی‌حس‌کننده به داخل مفصل میتواند به‌عنوان یک تست تشخیصی استفاده شود.
درمان اولیه شامل کاهش فعالیت ورزشی و داروهای ضد التهاب است. اگر درد ادامه یابد یا آسیب غضروف/لابروم وجود داشته باشد، جراحی برای تراشیدن برجستگی استخوانی و ترمیم لابروم انجام میشود که در اکثر بیماران درد را برطرف کرده و از پیشرفت آرتروز جلوگیری میکند.
آناتومی کاربردی مفصل ران
مفصل ران از کنار هم قرار گرفتن سر استخوان ران و حفره استابولوم تشکیل شده است. سر استخوان ران بالاترین قسمت استخوان ران بوده و به شکل کروی است. حفره استابولوم قسمتی از لگن بوده و به شکل یک کاسه است.
در مفصل ران سر استخوان ران در درون حفره استابولوم قرار گرفته است و در داخل آن آزادانه حرکت میکند. سطح داخلی استابولوم و سطح رویی سر استخوان ران از غضروف مفصلی پوشیده شده است.
این لایه غضروفی موجب لیز شدن و صاف و صیقلی شدن سطوح تماس شده و موجب حرکت بهتر سر استخوان ران درد درون حفره استابولوم میشود.
دور تا دور لبه حفره استابولوم یک بافت محکم ولی قابل انعطاف وجود داشته که به آن لابروم میگویند.
بافت تشکیل دهنده لابروم مخلوطی از بافت تشکیل دهنده زردپی و بافت تشکیل دهنده غضروف است و به همین علت به آن fibrocartilage هم میگویند. لابروم موجب میشود سر استخوان ران بهتر پوشش داده شده و درنتیجه پایداری مفصل ران افزایش پیدا میکند.
آسیب به همین بافت شایع‌ترین پیامد ایمپینجمنت است و منبع آموزشی انجمن جراحان ارتوپدی امریکا در توضیح این بیماری پارگی لابروم و ساییدگی غضروف را دو آسیب اصلی ناشی از گیر کردن مکرر مفصل معرفی میکند.
مفصل ران کجاست
مفصل ران در عمق ناحیه‌ی کشاله ران قرار دارد، یعنی جایی که ران به تنه وصل میشود. برخلاف تصور رایج، این مفصل در کنار خارجی لگن و زیر برجستگی استخوانی قابل لمس در پهلو نیست. آن برجستگی، تروکانتر بزرگ است و خود مفصل چند سانتی‌متر داخل‌تر و جلوتر از آن، در عمق کشاله ران قرار گرفته است.
همین موضوع توضیح میدهد که چرا درد بیماری‌های مفصل ران معمولا در کشاله ران و گاهی در جلوی ران احساس میشود و نه در پهلو. به همین دلیل بیمار مبتلا به ایمپینجمنت معمولا با شکایت درد کشاله ران مراجعه میکند نه درد پهلوی لگن.
مکانیسم ایجاد گیر کردن مفصل ران یا ایمپینجمنت
در ایمپینجمنت مفصل ران Femoroacetabular impingement) FAI) قسمتی از سر استخوان ران و یا قسمتی از لبه حفره استابولوم برجسته تر ار معمول شده و موجب میشود در انتهای دامنه حرکت مفصل، این برجستگی به استخوان طرف دیگر مفصل گیر کرده و موجب بد حرکت کردن مفصل شود.
دو نوع گیر یا ایمپینجمنت مفصل ران وجود دارد که به آنها نوع بادامکی cam و نوع انبرکی Pincer میگویند.
نوع بادامکی یا Cam
در این نوع از ایمپینجمنت، سر استخوان ران از یک حالت گرد و مدور خارج شده و بشکل تخم مرغ ( که به شکل بادامک موتور های مکانیکی است) نزدیک میشود.
این تغییر شکل به علت ایجاد یک برجستگی غیر معمول در قسمت بالای سر استخوان ران ایجاد شده و در حرکت مفصل، بر روی لابروم و غضروف استابولوم فشار زیادی وارد میکند. گیرکردن لابروم بین این برجستگی سر و لبه استابولوم موجب پارگی آن میشود.
همچنین فشار نامتقارن سر استخوان ران به حفره استابولوم موجب سایش زودرس آن و بروز آرتروز میشود.
شدت این تغییر شکل با زاویه‌ای به نام زاویه‌ی آلفا اندازه‌گیری میشود و مطالعه‌ای که ارتباط این زاویه با پیشرفت آرتروز مفصل ران را در یک همگروه سراسری اندازه گیری کرد نشان داد زاویه‌ی بالای 60 درجه شانس آرتروز مرحله‌ی انتهایی را 3.67 برابر و زاویه‌ی بالای 83 درجه آن را 9.66 برابر میکند.
نوع پینسر Pincer
در این نوع از ایمپینجمنت، در لبه استابولوم استخوان اضافه تشکیل میشود که موجب میشود لابروم بین این برجستگی و سر استخوان ران گیر کرده و آسیب ببیند.
در واقع در این نوع از گیر، لبه استابولوم مانند دو سر یک انبرک یا گاز انبر (پینسر) سر و گردن استخوان ران را تحت فشار قرار میدهند.
گاهی اوقات ترکیبی از هر دو این حالات ایجاد میشود. یک مطالعه که شیوع سه نوع بادامکی، پینسر و ترکیبی را بین ورزشکاران، افراد بی‌علامت و بیماران علامت‌دار مقایسه کرد بر پایه‌ی 60 مطالعه نشان داد نوع ترکیبی در ورزشکاران شایع‌تر از افراد بی‌علامت است و نوع بادامکی در بیماران علامت‌دار شایع‌تر از افراد بی‌علامت.
بتدریج بر اثر اعمال نیروهای نامتقارن به مفصل ران، غضروف این مفصل دچار سایش شده و لابروم آسیب میبیند و روند تخریب مفصل شروع میشود.
در تصویر بالایی مفصل ران طبیعی دیده میشود در تصویر پایین گیر پینسر یا انبرکی به علت استخوان اضافه در لبه جلویی استابولوم دیده میشود که با چرخش داخلی استخوان ران به گردن استخوان ران گیر میکند در تصویر بالایی گیر کَم یا بادامکی به علت برجسته بودن جلو و بالای سر استخوان ران دیده میشود که با چرخش داخلی استخوان ران به لبه جلویی استابولوم گیر میکند.
علت ایجاد ایمپینجمنت مفصل ران چیست
برجستگی استخوانی که موجب گیر کردن مفصل ران میشود معمولا یک بیماری اکتسابی در بزرگسالی نیست، بلکه در دوره‌ی رشد اسکلتی و پیش از بسته شدن صفحه‌ی رشد بالای استخوان ران شکل میگیرد. به همین علت این بیماری بیشتر در نوجوانان ورزشکار و جوانان فعال دیده میشود تا در افراد مسن.
یک مطالعه روی فوتبالیست‌های نوجوان که شکل‌گیری تدریجی برجستگی بادامکی را بررسی کرد نشان داد در پسرانی که در شروع مطالعه 12 تا 13 سال داشتند، شیوع پهن شدن محل اتصال سر و گردن استخوان ران از 13.6 درصد به 50.0 درصد رسید و در تمام لگن‌هایی که صفحه‌ی رشد باز داشتند شیوع برجستگی آشکار از 2.1 درصد به 17.7 درصد افزایش یافت.
پس از بسته شدن صفحه‌ی رشد، هیچ افزایش معناداری در شیوع یا شدت این تغییر شکل دیده نشد. یعنی پنجره‌ی شکل‌گیری این برجستگی محدود به همان چند سال رشد است.
عوامل دیگری هم می‌توانند شکل طبیعی سر یا حفره را بر هم بزنند و همان مکانیسم گیر کردن را ایجاد کنند. لغزش اپی‌فیز سر استخوان ران در نوجوانی، نکروز آواسکولار سر استخوان ران، بدجوش خوردن شکستگی‌های ناحیه‌ی گردن ران، و برخی تغییر شکل‌های مادرزادی مفصل ران از این دسته‌اند. در این موارد ایمپینجمنت پیامد یک بیماری زمینه‌ای است و درمان باید بیماری اصلی را هم در نظر بگیرد.
نکته‌ی مهم درباره‌ی پیامد این تغییر شکل این است که برجستگی بادامکی یک عامل خطر شناخته‌شده برای آرتروز مفصل ران است.
یک مطالعه که 1002 بیمار را تا 5 سال بررسی کرد نشان داد زاویه‌ی آلفای بیشتر از 60 درجه شانس رسیدن به آرتروز مرحله‌ی انتهایی را 3.67 برابر و زاویه‌ی آلفای بیشتر از 83 درجه آن را 9.66 برابر میکند. ترکیب برجستگی شدید با محدودیت چرخش داخلی مفصل، در 52.6 درصد موراد به آرتروز منتهی میشد.
علائم و تشخیص بیماری ایمپینجمنت مفصل ران
اغلب بیماران مبتلا به ایمپینجمنت یا گیر مفصل ران درد ناحیه کشاله ران دارند. درد در حرکاتی مانند چرخش بالا تنه و یا نشستن به حالت چمباتمه شدیدتر میشود.
تشخیص این بیماری بر پایه خصوصیات درد بیمار، معاینه بالینی پزشک و بررسی های تصویربرداری است. اجماع بین‌المللی که معیارهای تشخیص و اصطلاح‌شناسی این سندرم را تدوین کرد تصریح میکند که هر سه پایه باید با هم موجود باشند و هیچ‌کدام به‌تنهایی کافی نیست.
رادیوگرافی ساده تغییر شکل استخوانی در مفصل ران را نشان میدهد و ام آر آی میتواند آسیب به غضروف مفصلی و لابروم را مشخص کند. در همین رادیوگرافی، زاویه‌ی مرکز به لبه‌ی خارجی هم اندازه‌گیری میشود، چون بیماری دیگری به نام دیسپلازی مفصل ران میتواند علائم مشابهی بدهد ولی درمانش متفاوت است.
در این بیماران تزریق مواد بیحس کننده موضعی به توسط پزشک به درون مفصل ران میتواند موقتا درد بیمار را از بین ببرد که از این اقدام میتوان به عنوان یک تست تشخیصی استفاده کرد.
آیا هر برجستگی استخوانی در تصویربرداری به معنی بیماری است
یکی از مهم‌ترین نکات در تشخیص این بیماری آن است که دیدن تغییر شکل استخوانی در عکس یا ام آر آی، به‌تنهایی تشخیص بیماری نیست. شکل استخوان یک چیز است و بیماری چیز دیگری.
یک مطالعه که یافته‌های تصویربرداری را در 2114 لگن بدون علامت بررسی کرد نشان داد 37 درصد افراد کاملا بی‌علامت، تغییر شکل بادامکی داشتند. این رقم در ورزشکاران 54.8 درصد و در جمعیت عمومی 23.1 درصد بود. شیوع تغییر شکل پینسر در همین افراد بی‌علامت 67 درصد گزارش شد و در 68.1 درصد لگن‌های بی‌علامت، ام آر آی نوعی آسیب لابروم را نشان داد. میانگین زاویه‌ی آلفا در این لگن‌های سالم 54.1 درجه و میانگین زاویه‌ی مرکز به لبه‌ی خارجی 31.2 درجه بود.
یک مطالعه دیگر که شیوع این تغییر شکل در تصویربرداری را بین سه گروه بیماران علامت‌دار، ورزشکاران و افراد بی‌علامت مقایسه کرد هم به همین نتیجه رسید که میانگین زاویه‌ی آلفا در گروه علامت‌دار به‌طور معنادار بالاتر از دو گروه دیگر است، اما صرف وجود یافته‌ی تصویربرداری بین گروه‌ها مشترک است.
به همین دلیل بیانیه‌ی اجماع بین‌المللی وارویک درباره‌ی سندرم ایمپینجمنت مفصل ران تصریح میکند که تشخیص فقط وقتی گذاشته میشود که هر سه پایه با هم وجود داشته باشند: علائم متناسب بیمار، نشانه‌های مثبت در معاینه‌ی بالینی، و یافته‌ی تصویربرداری. عمل کردن روی یک عکس تنها، بدون علامت و معاینه، توجیه ندارد.
درمان ایمپینجمنت و گیر کردن مفصل ران
درد این بیماران ممکن است با کاهش در شدت و مدت فعالیت های ورزشی کم شده و یا از بین برود. از داروهای ضد التهاب هم برای کاهش درد استفاده میکنند.
در صورتیکه درد لگن بیمار با اقدامات ذکر شده کاهش نیافته و یا آثار آسیب غضروف یا لابروم وجود داشته باشد ممکن است نیاز به اقدام جراحی وجود داشته باشد.
در جراحی این بیماران برجستگی استخوانی در سر استخوان ران و یا لبه استابولوم تراشیده شده و پارگی لابروم در صورت وجود ترمیم میشود.
عمل جراحی در اغلب این بیماران درد مفصل ران را از بین برده و از پیشرفت آسیب مفصل ران و بروز آرتروز و ساییدگی در ناحیه مفصل ران پیشگیری میکند.
اندازه‌ی این برتری نسبت به درمان غیرجراحی در سه مطالعه بزرگ سنجیده شده است. یک مطالعه در بریتانیا که 348 بیمار را بررسی کرد نشان داد 12 ماه بعد، میانگین بهبودی در گروه آرتروسکوپی از 39.2 به 58.8 و در گروه درمان غیرجراحی از 35.6 به 49.7 رسید، یعنی اختلاف 6.8 نمره‌ای به سود جراحی که کمی بالاتر از حداقل اختلاف بامعنای بالینی 6.1 بود.
یک بررسی دیگر روی 222 بیمار هم بعد از 8 ماه، نمره‌ی عملکرد روزمره را در گروه جراحی 10.0 نمره بالاتر گزارش کرد. در مقابل، یک مطالعه استرالیایی که به‌جای بررسی عملکرد بیمار، متابولیسم غضروف مفصل را با ام آر آی ویژه سنجید در 53 بیمار هیچ برتری معناداری برای جراحی پیدا نکرد. جمع‌بندی این سه مطالعه آن است که جراحی درد و عملکرد را بیشتر بهبود میدهد، ولی هنوز ثابت نشده که غضروف مفصل را حفظ میکند.
درمان غیرجراحی ایمپینجمنت مفصل ران
خط اول درمان در بیشتر بیماران غیرجراحی است و بر سه پایه استوار میشود: اصلاح فعالیت‌هایی که مفصل را به انتهای دامنه‌ی حرکتی می‌برند، دارودرمانی برای کنترل درد، و یک برنامه‌ی تمرینی هدفمند زیر نظر فیزیوتراپیست.
هدف برنامه‌ی تمرینی، تقویت عضلات اطراف لگن و بهبود کنترل حرکتی تنه و لگن است تا فشار وارد بر لبه‌ی جلویی مفصل کم شود.
از آنجا که صدای تق‌تق و پرش تاندون در ناحیه‌ی لگن هم میتواند همراه ایمپینجمنت دیده شود و برنامه‌ی تمرینی هر دو مشکل را پوشش میدهد، تشخیص افتراقی آن با صدا دادن مفصل لگن در ارزیابی اولیه اهمیت دارد.
بازتوانی و بازگشت به فعالیت پس از جراحی
پس از تراشیدن برجستگی استخوانی و ترمیم لابروم، دوره‌ی بازتوانی بخشی جدایی‌ناپذیر درمان است و نتیجه‌ی نهایی به اندازه‌ی خود جراحی به آن وابسته است. راه رفتن با کمک عصا در هفته‌های اول، بازگرداندن تدریجی دامنه‌ی حرکتی، و سپس تقویت عضلات، مراحل معمول این دوره‌اند.
درباره‌ی بازگشت به ورزش، یک مطالعه که نرخ بازگشت ورزشکاران به میدان پس از جراحی این بیماری را بررسی کرد روی 18 مجموعه‌بیمار نشان داد به‌طور میانگین 87 درصد ورزشکاران به ورزش بازگشتند و 82 درصد به همان سطح پیش از شروع علائم رسیدند. همین مطالعه تاکید کرد وجود آرتروز منتشر مفصل ران در زمان جراحی میتواند مانع بازگشت به ورزش شود.
بهبود عملکرد بلافاصله پس از جراحی اتفاق نمی‌افتد. انتظار منطقی برای رسیدن به بهبود پایدار، در حد چند ماه است نه چند هفته.
سوالات متداول
منابع:
- The Pattern of Acetabular Cartilage Wear Is Hip Morphology-dependent and Patient Demographic-dependent — Clinical Orthopaedics and Related Research
- Hip Arthroscopy With Periportal Capsulotomy for Femoroacetabular Impingement Syndrome Shows Clinically Meaningful Outcomes Improvement at Midterm 5-Year Follow-Up — Arthroscopy
- The Management of Acetabular Labral Tears: A Contemporary Review — Current Reviews in Musculoskeletal Medicine
- A cam deformity is gradually acquired during skeletal maturation in adolescent and young male soccer players: a prospective study with minimum 2-year follow-up — The American Journal of Sports Medicine
- Cam impingement causes osteoarthritis of the hip: a nationwide prospective cohort study (CHECK) — Annals of the Rheumatic Diseases
- Prevalence of Femoroacetabular Impingement Imaging Findings in Asymptomatic Volunteers: A Systematic Review — Arthroscopy
- Imaging prevalence of femoroacetabular impingement in symptomatic patients, athletes, and asymptomatic individuals: A systematic review — European Journal of Radiology
- The Warwick Agreement on femoroacetabular impingement syndrome (FAI syndrome): an international consensus statement — British Journal of Sports Medicine
- Hip arthroscopy versus best conservative care for the treatment of femoroacetabular impingement syndrome (UK FASHIoN): a multicentre randomised controlled trial — The Lancet
- Arthroscopic hip surgery compared with physiotherapy and activity modification for the treatment of symptomatic femoroacetabular impingement: multicentre randomised controlled trial — The BMJ
- Multi-centre randomised controlled trial comparing arthroscopic hip surgery to physiotherapist-led care for femoroacetabular impingement (FAI) syndrome on hip cartilage metabolism: the Australian FASHIoN trial — BMC Musculoskeletal Disorders
- Improving function in people with hip-related pain: a systematic review and meta-analysis of physiotherapist-led interventions for hip-related pain — British Journal of Sports Medicine
- Return to sport after hip surgery for femoroacetabular impingement: a systematic review — British Journal of Sports Medicine
- Femoroacetabular Impingement — OrthoInfo, American Academy of Orthopaedic Surgeons
نویسنده: دکتر مهرداد منصوری، فوق تخصص جراحی لگن و مفصل ران
مطالب این مقاله صرفا جنبه‌ی اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین معاینه، تشخیص و توصیه‌ی پزشک معالج نیست.
دیدگاه‌ها