سندرم اسنپینگ هیپ. چرا مفصل ران صدا می‌دهد

صدا دادن مفصل لگن (سندروم اسنپینگ هیپ) دو نوع اصلی دارد که هر دو ناشی از حرکت جهشی یک تاندون روی یک برجستگی استخوانی است.

در نوع اول، نوار ایلیوتیبیال (تاندون پهن در سطح خارجی ران) روی برجستگی تروکانتر بزرگ به‌صورت پرشی حرکت می‌کند و صدا در سطح خارجی لگن احساس می‌شود. اگر این حرکت مکرر ادامه یابد، می‌تواند به بورسیت تروکانتر منجر شود.

در نوع دوم، تاندون عضله ایلیوپسواس روی برجستگی‌های استخوانی جلوی لگن گیر می‌کند و صدا در جلو و داخل لگن احساس می‌شود. این صدا یا تقه ممکن است با یا بدون درد باشد و گاهی بیمار آن را به‌اشتباه دررفتگی مفصل تفسیر می‌کند، درحالی‌که دررفتگی واقعی در کار نیست.

تشخیص معمولا با شرح‌حال و معاینه‌ی بالینی داده می‌شود. درمان اغلب غیرجراحی است و شامل کاهش فعالیت‌های تحریک‌کننده، نرمش‌های کششی و فیزیوتراپی می‌شود. در موارد نادر و مقاوم به درمان، جراحی برای آزادکردن تاندون در نظر گرفته می‌شود.

علت صدا دادن مفصل لگن چیست. آیا درمان صدا دادن مفصل لگن مشکل است.

آیا وقتی از پله بالا میروید یا از صندلی بلند میشوید یا پایتان را به اطراف میچرخانید احساس میکنید مفصل لگن شما صدا میدهد و درد میکند.

اگر اینطور است به احتمال زیاد شما دچار وضعیتی به نام اسنپ مفصل ران Snapping hip یا مفصل ران صدا دهنده هستید که به علت گیر کردن تاندون های اطراف مفصل ران ایجاد میشود.

گرچه صدا دادن لگن ممکن است کمی آزار دهنده باشد این وضعیت معمولا بدون درد و بی ضرر است. با اینحال ممکن است در مواردی همراه با درد باشد.

گیر کردن تاندون و اسنپ هیپ بیشتر در ورزشکاران جوان و کسانی که زیاد می‌رقصند دیده می‌شود و شایع‌ترین سن آن بین 15 تا 40 سالگی است.

یک مطالعه که درمان آندوسکوپیک صدا دادن لگن را بررسی کرده برآورد می‌کند این وضعیت تا 10 درصد جمعیت عمومی را درگیر می‌کند و نوع خارجی شایع‌ترین شکل آن است.
در بعضی افراد این رقم به‌مراتب بالاتر می‌رود، به‌طوری که پژوهشی روی رقصندگان حرفه‌ای باله نشان داد 91 درصد آنها صدا دادن لگن را گزارش کرده‌اند و در 80 درصد موارد هر دو طرف درگیر بوده است.

آناتومی کاربردی

برای فهم بهتر علت صدا دادن مفصل لگن توجه به دو بافت که میتوانند علت صدا دادن باشند ضروری است. این دو بافت عبارتند از

نوار ایلیوتیبیال

این یک یک نوار بافتی بلند و بسیار محکم در قسمت خارجی لگن است که در بالا به بال استخوان ایلیوم متصل میشود و بعد از طی مسیر در قسمت خارجی لگن و سپس قسمت خارجی ران از خارج زانو هم عبور کرده و به سطح خارجی استخوان درشت نی میچسبد. به آن ایلیوتیبیال باند Iliotibial band هم میگویند.

تاندون ایلیوپسواس

عضله ایلیوپسواس از اتصال دو عضله ایلیاکوس که به سطح داخلی بال ایلیوم میچسبد و عضله پسواس که در جلوی ستون مهره قرار دارد تشکیل میشود. تاندون این عضله از جلوی لگن عبور کرده و به تروکانتر کوچک استخوان ران میچسبد.

این تاندون در حین پایین آمدن از جلوی لگن از کنار برجستگی استخوانی به نام برجستگی ایلیوپکتینئال عبور میکند.

علت صدا دادن مفصل لگن چیست

احساس صدا و تقه ای که از مفصل ران خارج میشود معمولاً حرکت تاندون بر روی برجستگی استخوانی اطراف مفصل است. دو تاندون مهم در ناحیه لگن منشا این صدا هستند یکی ایلیوتیبیال باند و دیگری تاندون ایلیوپسواس.

نوار ایلیوتیبیال در خارج لگن

نوار ایلیوتیبیال که در سطح خارجی لگن قرار گرفته است در حین خم و راست شدن مفصل ران بر روی تروکانتر بزرگ (برجستگی استخوانی بزرگی که در پایین و خارج سر استخوان ران وجود دارد) حرکت میکند.

وقتی که مفصل ران مستقیم است معمولاً این تاندون در پشت این برجستگی است و وقتی که مفصل ران خم میشود این تاندون در جلوی برجستگی قرار میگیرد.

پس با خم و راست شدن مفصل ران این تاندون در روی این برجستگی به جلو و عقب میرود. در بعضی افراد این حرکت به جلو عقب رفتن ایلیوتیبیال باند بر روی برجستگی تروکانتر بزرگ ممکن است بصورت پرشی و ناگهانی باشد.

در این حال حرکت تاندون علت صدا دادن لگن است. پرش تاندون از روی تروکانتر بزرگ و ایجاد صدا بخصوص موقعی ایجاد میشود که مفصل ران از حالت خم شروع به صاف شدن کرده و تاندون از روی تروکانتر بزرگ به عقب میرود.

گاهی اوقات بیمار این حرکت ناگهانی نوار یا تاندون ایلیوتیبیال را به غلط دررفتگی مفصل ران تفسیر میکند. بیمار احساس میکند که در هنگام انجام بعضی حرکات ناگهان مفصل ران او تغییر مکان میدهد. این احساس در واقع حرکت پرشی باند ایلیوتیبیال بر روی برجستگی تروکانتر بزرگ است.

اگر این روند به مدت زیاد ادامه یابد مالش مکرر تاندون بر روی برجستگی تروکانتر بزرگ ممکن است موجب التهاب در بورس تروکانتر و بدنبال آن درد در ناحیه خارجی مفصل لگن شود.

تاندون ایلیوپسواس در داخل لگن

حرکت تاندون ایلیوپسواس هم میتواند علت صدا دادن مفصل لگن باشد. این صدا در جلوی مفصل ران احساس میشود و معمولاً به علت گیر کردن تاندون عضله ایلیوپسواس است که از جلوی مفصل ران عبور میکند. تاندون ایلیوپسواس در جلوی لگن از روی سه برجستگی عبور میکند

• برجستگی ایلیوپکتینئال در لبه جلویی استخوان لگن
• کپسول مفصل ران
• برجستگی تروکانتر کوچک

حرکت اندام تحتانی موجب حرکت حرکت این تاندون از روی این برجستگی ها شده و گاهی این حرکت به علت گیر کردن تاندون به برجستگی بصورت جهشی و پرشی است و این حرکت جهشی تاندون موجب احساس صدا و تقه در داخل مفصل ران میشود.

در نوع داخلی، درد معمولا از خود تاندون نیست بلکه از التهاب بورس ایلیوپکتینئال می‌آید. این بورس درست روی برجستگی ایلیوپکتینئال قرار دارد و کارش تسهیل حرکت تاندون ایلیوپسواس روی همین برجستگی است، درست مثل نقشی که بورس تروکانتر در نوع خارجی دارد.

نوع داخل‌مفصلی

در کنار دو نوع خارجی و داخلی، دسته‌ی سومی از صدا دادن لگن وجود دارد که منشا آن اصلا تاندون نیست، بلکه ساختارهای داخل خود مفصل ران است. در این نوع، صدا یا تقه از درون مفصل می‌آید و معمولا حالت گیر کردن، قفل شدن یا خالی کردن ناگهانی هم به آن اضافه می‌شود.

شایع‌ترین علت‌های داخل‌مفصلی عبارتند از پارگی لابروم، اجسام آزاد داخل مفصل، کنده شدن تکه‌ای از غضروف مفصلی و برخورد استخوانی سر و حفره‌ی مفصل ران. تشخیص این دسته اهمیت دارد، چون برخلاف دو نوع اول، نرمش کششی به‌تنهایی آن را برطرف نمی‌کند.

پارگی لابروم به‌تنهایی می‌تواند هم صدا و هم درد کشاله ران ایجاد کند. توضیح کامل آن را در مقاله‌ی پارگی لابروم لگن بخوانید.

برخورد استخوانی سر استخوان ران با لبه‌ی حفره‌ی مفصلی هم یکی از علت‌های داخل‌مفصلی صدا و گیر کردن مفصل است که در مقاله‌ی ایمپینجمنت مفصل ران به‌تفصیل توضیح داده شده است.

نکته‌ی مهم بالینی این است که نوع داخلی و نوع داخل‌مفصلی اغلب با هم همراه‌اند. در مروری بر 12 مطالعه‌ی جراحی صدا دادن داخلی لگن گزارش شده است که در تمام مطالعات آرتروسکوپیک، همزمان با آزادسازی تاندون ایلیوپسواس، آسیب داخل‌مفصلی هم پیدا و درمان شده است، تا حدی که نویسندگان نتیجه گرفته‌اند تاندون ایلیوپسواس دردناک در بسیاری از موارد پیامد یک آسیب داخل‌مفصلی است و نه یک بیماری مستقل.

خصوصیات صدا دادن لگن چیست

مهمترین علامت این بیماری احساس تقه یا شنیدن صدا در حین حرکت مفصل ران است. این صدا ممکن است در مناطق متفاوتی از لگن احساس شود.

وقتی که علت صدا دادن لگن حرکت باند ایلیوتیبیال بر روی تروکانتر بزرگ باشد صدا در سطح خارجی لگن احساس میشود و وقتی که علت در حرکت تاندون ایلیوپسواس بر روی لبه جلویی لگن باشد صدا در جلو و داخل لگن حس میشود.

صدا دادن لگن و احساس تقه ممکن است با یا بدون درد باشد. در مواردی که بیمار درد دارد این درد معمولا در حین فعالیت های بدنی شدیدتر میشود.

در نوع داخلی، این تقه معمولا با حرکاتی که ران را همراه با چرخش خم و راست می‌کنند بیشتر احساس می‌شود، مثل بالا و پایین رفتن از پله، سوار یا پیاده شدن از خودرو و پوشیدن شلوار.

نسبت موارد دردناک به موارد بی‌درد مطالعه شده است. در همان بررسی رقصندگان باله، تنها 58 درصد افراد درد همراه با صدا داشتند و فقط 7 درصد به‌دلیل این مشکل ناچار به توقف فعالیت شده بودند، یعنی در اکثر موارد صدا مانع ادامه‌ی فعالیت نمی‌شود.

گاهی اوقات بیمار احساس میکند مفصل ران وی در میرود و یا جابجا میشود. در این موارد بیمار احساس میکند مفصل ران وی ناپایدار است.

این احساس در واقع به علت حرکت تاندون بر روی برجستگی استخوانی بوده و در رفتگی واقعی در کار نیست.

هر بار که تاندون از روی برجستگی استخوانی رد میشود این عبور با گیر کردن همراه است بنابراین حرکت بصورت پرشی خواهد بود و بیمار این حرکت ناگهانی و پرشی را در رفتگی تعبیر میکند.

چه زمانی صدا دادن لگن بی‌خطر است و چه زمانی باید بررسی شود

بیشتر کسانی که صدای مفصل لگن خود را می‌شنوند هیچ بیماری خاصی ندارند. صدای بدون درد، بدون تورم و بدون محدودیت حرکت، در عمل یک پدیده‌ی مکانیکی بی‌ضرر است و نیازی به درمان یا تصویربرداری ندارد.

معیار ساده این است که خود صدا مهم نیست، بلکه چیزی که همراه صداست اهمیت دارد. راهنمای بیماران آکادمی جراحان ارتوپدی آمریکا درباره صدا دادن مفصل ران هم تاکید می‌کند این وضعیت معمولا بدون درد و بی‌ضرر است و تنها زمانی اهمیت پیدا می‌کند که به التهاب و درد منجر شود.

علائمی که مراجعه به پزشک را لازم می‌کند عبارتند از:

• درد مداوم در کشاله ران یا سطح خارجی لگن که با استراحت کم نمی‌شود
• احساس قفل شدن یا گیر کردن واقعی مفصل، به‌طوری که حرکت برای لحظاتی متوقف شود
• خالی کردن ناگهانی پا و احساس ناپایداری هنگام راه رفتن
• تورم، گرمی یا قرمزی اطراف مفصل
• محدود شدن دامنه‌ی حرکت مفصل ران نسبت به سمت مقابل
• لنگش، یا صدایی که بعد از یک ضربه یا آسیب ورزشی تازه شروع شده باشد
• تب همراه با درد لگن

نکته‌ی دیگر این است که تشخیص به‌تعویق‌افتاده در ورزشکاران هزینه دارد. در مروری بالینی بر شناسایی و مدیریت سندرم اسنپینگ هیپ در رقصندگان تاکید شده است که این سندرم به‌دلیل شباهت علائم به سایر بیماری‌های مفصل ران اغلب کم‌گزارش یا اشتباه تشخیص داده می‌شود و همان تقه‌ی بی‌ضرر اولیه می‌تواند به دردی برسد که فعالیت ورزشکار را محدود کند.

تشخیص صدا دادن مفصل لگن

تشخیص این بیماری در بیشتر موارد بالینی است. محل صدا، حرکتی که آن را ایجاد می‌کند و وجود یا نبود درد، معمولا برای تعیین نوع خارجی یا داخلی کافی است و بیمار اغلب می‌تواند صدا را در مطب به‌صورت ارادی بازتولید کند.

در معاینه، حرکت دادن مفصل ران از وضعیت خم و باز و چرخیده به خارج به سمت وضعیت صاف و جمع‌شده، تقه را ایجاد می‌کند و پزشک می‌تواند آن را زیر دست لمس کند.

بررسی بالینی و سونوگرافی 87 رقصنده‌ی حرفه‌ای باله نشان داد که از 50 مفصل که خودبیمار صدای مفصل را گزارش کرده پزشک توانست 46 مورد را با لمس تایید کند، یعنی شرح‌حال بیمار در این بیماری بسیار قابل اتکاتر است.

سونوگرافی دینامیک روش انتخابی برای دیدن لحظه‌ی پرش تاندون است، چون برخلاف MRI حرکت را به‌صورت زنده نشان می‌دهد. در همان مطالعه، سونوگرافی در 59 درصد مفاصل پرش تاندون ایلیوپسواس و در 4 درصد پرش نوار ایلیوتیبیال را ثبت کرد و در حدود یک‌سوم موارد نتوانست منشا صدا را مشخص کند.

رادیوگرافی ساده و MRI برای اثبات خود صدا لازم نیستند، اما برای کنار گذاشتن علت‌های داخل‌مفصلی مانند پارگی لابروم، اجسام آزاد و برخورد استخوانی به کار می‌روند.

همان‌طور که در مرور تخصصی آسیب‌های ایلیوپسواس و روش تشخیص و درمان آنها توضیح داده شده است، وقتی درمان جراحی مطرح می‌شود، ارزیابی و درمان همزمان آسیب داخل‌مفصلی بخشی جدانشدنی از برنامه است.

درمان صدا دادن مفصل لگن چیست

اگر درد ندارید نیازی به درمان صدا دادن لگن هم وجود ندارد. نگران نباشید، صدای مفصل مشکلی برای شما ایجاد نخواهد کرد. گاهی اوقات میتوان صدای ایجاد شده را با کاهش فعالیت بدنی یا تغییر نوع فعالیت بدنی کاهش داد.

مثلا اگر این احساس با دوچرخه سواری یا شنا بیشتر میشود میتوان نوع شنا را تغییر داد یا تنظیمات دوچرخه را عوض کرد.

معمولا میتوان با کمی بالا آوردن زین دوچرخه حرکات مفصل ران را کمتر کرد و این کاهش حرکات میتواند موجب کاهش سایش تاندون بر روی برجستگی استخوانی و در نتیجه کاهش علائم بیماری شود.

اگر مشکل باقی ماند معمولاً میتوان با انجام نرمش های کششی خاص زیر نظر فیزیوتراپ، مشکل را حل کرد.

مرور تخصصی آسیب‌های ایلیوپسواس خط اول درمان را تغییر فعالیت، فیزیوتراپی، داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی و در صورت لزوم تزریق کورتیکواستروئید معرفی می‌کند و جراحی را فقط برای بیمارانی می‌داند که به این مجموعه پاسخ نداده‌اند.

انجام نرمش های کششی میتواند بتدریج موجب افزایش طول عضله و تاندون و قابلیت انعطاف آن شود و این شلی و انعطاف سایش تاندون بر روی برجستگی استخوانی را کم میکند.

در صورتیکه صدا دادن لگن همراه با درد باشد باید درمان شود. قدم اول در درمان، کاهش موقت فعالیت های بدنی و انجام ندادن حرکاتی است که در آنها صدا و درد ایجاد میشود.

انجام حرکات کششی برای افزایش قابلیت انعطاف تاندون از موثرترین راه برای درمان صدا دادن استخوان لگن است که باید تحت نظر فیزیوتراپ انجام شود.

شدت درد را میتوان با استفاده از داروهای ضد درد و یا داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی کاهش داد. روش دیگر درمان استفاده از داروهای استروئیدی است. ممکن است بتوان درد را با تزریق کورتیکوستروئید در محل کاهش داد.

گاهی درد با هیچکدام از روش های فوق کاهش نمیابد که در این مواقع پزشک معالج ممکن است تصمیم به عمل جراحی بگیرد.

در حین جراحی، قسمتی از تاندونی که بر روی برجستگی استخوانی گیر می‌کند آزاد می‌شود تا کشش و سایش به حداقل برسد. امروزه این کار عمدتا با روش آرتروسکوپیک انجام می‌شود.

بررسی 48 مطالعه درباره آزادسازی تاندون ایلیوپسواس نشان داد روش آرتروسکوپیک نسبت به جراحی باز هم بازگشت صدا را کمتر می‌کند (5.1 در برابر 21.7 درصد)، هم درد کشاله ران را بهتر برطرف می‌کند (89.1 در برابر 85.6 درصد) و هم عوارض کمتری دارد (4.2 در برابر 21.1 درصد).

نتایج نوع خارجی هم مشابه است. در بررسی 403 بیمار و 689 مفصل ران که با آندوسکوپی نوار ایلیوتیبیال درمان شده بودند، میزان بازگشت صدا 1.02 درصد و نیاز به جراحی مجدد 0.15 درصد گزارش شد و بیماران به سطح فعالیت قبل از آسیب بازگشتند.

اگر همراه صدای مفصل، درد کشاله ران هم وجود داشته باشد باید احتمال گیر کردن یا ایمپینجمنت مفصل ران بررسی شود، چون این دو مشکل می‌توانند با هم دیده شوند.

تاندونیت لگن و کشیدگی تاندون لگن

تاندونیت لگن یعنی التهاب و تحریک یکی از تاندون‌هایی که عضلات را به استخوان لگن وصل می‌کنند. صدا دادن طولانی‌مدت تاندون ایلیوپسواس یا نوار ایلیوتیبیال می‌تواند به همین التهاب منجر شود، ولی تاندونیت بدون صدا هم شایع است.

تاندون‌های لگن کجا هستند

• جلوی لگن و کشاله ران: تاندون ایلیوپسواس که ران را خم می‌کند
• کنار لگن: تاندون عضلات سرینی میانی و کوچک که روی برجستگی تروکانتر بزرگ می‌چسبند و التهاب آن‌ها با بورسیت تروکانتر همراه می‌شود
• داخل ران و کشاله: تاندون عضلات نزدیک‌کننده‌ی ران که در کشیدگی کشاله ران آسیب می‌بیند
• پشت لگن زیر باسن: تاندون عضلات همسترینگ که به استخوان نشیمنگاه می‌چسبد و در کشیدگی همسترینگ درگیر است

علائم التهاب و کشیدگی تاندون لگن

درد در محل همان تاندون که با شروع فعالیت بیشتر می‌شود و بعد از گرم شدن کمی آرام می‌گیرد، علامت اصلی تاندونیت است. در تاندونیت کنار لگن خوابیدن به همان پهلو دردناک است و در تاندونیت جلوی لگن بالا رفتن از پله و بلند کردن پا برای سوار شدن به خودرو درد دارد.

کشیدگی تاندون برخلاف تاندونیت ناگهانی است. بیمار در حین دویدن، شوت زدن یا لیز خوردن درد تیز احساس می‌کند و گاهی کبودی در همان ناحیه ظاهر می‌شود.

درمان کشیدگی و التهاب تاندون لگن

درمان اصلی تاندونیت و کشیدگی تاندون لگن جراحی نیست. کاهش موقت فعالیتی که درد را بیشتر می‌کند، یخ در روزهای اول کشیدگی، داروی ضد التهاب کوتاه‌مدت و سپس ورزش‌های تقویتی تدریجی پایه‌ی درمان است. کشش شدید در هفته‌های اول بعد از کشیدگی بهتر است انجام نشود.

در یک مطالعه روی 204 بیمار با التهاب تاندون کنار لگن، بعد از 8 هفته 77 درصد گروه آموزش و ورزش بهبود قابل توجه گزارش کردند، در برابر 58 درصد گروه تزریق کورتون و 29 درصد گروه بدون درمان. بعد از یک سال هم نتیجه‌ی گروه ورزش از گروه تزریق بهتر بود.

تزریق کورتون درد را زود کم می‌کند ولی اثر آن موقت است. جراحی فقط برای پارگی کامل تاندون یا دردی که با ماه‌ها درمان درست بهتر نشده در نظر گرفته می‌شود.

منابع علمی این مقاله

• Snapping Hip Syndrome: A Comprehensive Update – Orthopedic Reviews
• Internal snapping hip syndrome in dynamic ultrasonography – Journal of Ultrasonography
• Clinical Examination and Ultrasound of Self-Reported Snapping Hip Syndrome in Elite Ballet Dancers – The American Journal of Sports Medicine
• Can we encourage the endoscopic treatment for external snapping hip (ESH)? A systematic review of current concepts – European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology
• Iliopsoas Release: A Systematic Review of Clinical Efficacy and Associated Complications – Clinical Journal of Sport Medicine
• Efficacy of Surgery for Internal Snapping Hip – International Journal of Sports Medicine
• Recognizing and Managing Snapping Hip Syndrome in Dancers – Medical Problems of Performing Artists
• Iliopsoas: Pathology, Diagnosis, and Treatment – Clinics in Sports Medicine
• Snapping Hip – OrthoInfo, American Academy of Orthopaedic Surgeons
• Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy: prospective, single blinded, randomised clinical trial – BMJ