مراقبت بعد از عمل شکستگی لگن در سالمندان به اندازه‌ی خود جراحی در نتیجه‌ی درمان اثر دارد. مهم‌ترین اصل این دوره این است که بیمار هر چه زودتر، معمولا از روز بعد از عمل، با کمک واکر و زیر نظر فیزیوتراپیست راه بیفتد، چون دراز کشیدن طولانی در تخت در سالمندان به سرعت عضلات را ضعیف میکند و راه عوارض را باز میکند.
زخم بستر، عفونت ریه و ادرار و آشفتگی ذهنی یا دلیریوم شایع‌ترین عوارض دوران بستری هستند. تغییر وضعیت بیمار در تخت، نشستن و نفس عمیق کشیدن، نوشیدن آب کافی، کنترل درد و در دسترس نگه داشتن عینک و سمعک بیمار ساده‌ترین راه‌های پیشگیری از این عوارض‌اند.
در خانه، ادامه‌ی فیزیوتراپی و راه رفتن روزانه، مصرف داروی ضدانعقاد تا زمانی که پزشک تعیین میکند، تغذیه‌ی کافی، درمان پوکی استخوان و برداشتن موانع مسیر رفت‌وآمد بیمار اهمیت دارد. خانواده‌ای که مراقبت را بر عهده می‌گیرد هم باید پیش از ترخیص آموزش ببیند، چون بار این مراقبت سنگین است و ماه‌ها ادامه پیدا میکند.
توانبخشی و روند بازگشت به راه رفتن پس از عمل شکستگی مفصل ران
بعد از عمل جراحی شکستگی مفصل ران، توانبخشی و شروع زودهنگام راه رفتن نقش تعیین‌کننده‌ای در بازگشت بیمار به زندگی روزمره دارد.
روند راه رفتن معمولا مرحله به مرحله و با کمک واکر یا عصا شروع میشود و طی چند هفته تا چند ماه پیشرفت میکند، اما سرعت این روند در هر بیمار بسته به سن، وضعیت جسمی قبل از شکستگی و نوع جراحی متفاوت است.
امروزه در بیشتر جراحی‌های شکستگی مفصل ران، محدودیت سختگیرانه‌ای برای تحمل وزن روی پای عمل‌شده گذاشته نمی‌شود و به بیمار اجازه داده میشود به‌اندازه توانش وزن بگذارد.
در مطالعه‌ای که میزان تحمل وزن بیماران را هفته به هفته با آزمایش راه رفتن کامپیوتری اندازه‌گیری کرد، بیماران به‌طور میانگین در هفته اول تنها 51 درصد وزن پای سالم را روی پای عمل‌شده تحمل میکردند و این میزان به‌تدریج تا هفته دوازدهم به 87 درصد رسید. یعنی بازگشت کامل توانایی راه رفتن یک فرآیند تدریجی چند هفته‌ای تا چند ماهه است، نه یک اتفاق ناگهانی بعد از عمل.
روند معمول راه رفتن پس از عمل به این شکل پیش میرود: ابتدا با کمک واکر و زیر نظر فیزیوتراپیست، سپس واکر با استقلال بیشتر، بعد عصا، و در نهایت (در صورت بهبود کامل) راه رفتن بدون هیچ وسیله کمکی. سرعت عبور از این مراحل به سلامت و توان حرکتی بیمار پیش از شکستگی بستگی دارد.
یک مطالعه که 40 کارآزمایی بالینی و بیش از 4000 بیمار سالمند را بررسی کرده نشان داد برنامه‌های توانبخشی هدفمند (شامل تمرین راه رفتن، تعادل، قدرت عضلانی و تحرک عمومی) هم در بیمارستان و هم بعد از ترخیص، بهبود قابل‌توجهی در توانایی حرکتی بیماران نسبت به مراقبت معمول ایجاد میکنند.
به همین دلیل ادامه فیزیوتراپی منظم بعد از ترخیص از بیمارستان، حتی برای بیمارانی که در خانه یا آسایشگاه تحت مراقبت هستند، توصیه میشود.
شروع زودتر راه رفتن فقط به بهبود حرکت کمک نمی‌کند و روی بقای بیمار هم اثر دارد.
در بررسی 13 مطالعه با حدود 297 هزار بیمار احتمال مرگ در 30 روز اول در بیمارانی که زود راه افتاده بودند حدود یک‌سوم بیمارانی بود که دیرتر راه افتادند.
شکستگی لگن در سالمندان و نیاز به زود راه افتادن
افراد سالمند نمیتوانند مدت زیادی در بستر استراحت کنند. عضلات آنها به سرعت آتروفی و ضعیف شده و بعضی از آنها بعد از چند ماه استراحت ممکن است کلا توانایی راه رفتن را تا آخر عمر از دست بدهند.
بنابراین افراد مسن بعد از شکستگی لگن باید بتوانند هرچه سریعتر راه بروند. به همین علت ترجیح داده میشود که این شکستگی ها به نحوی جراحی شود که بیمار بتواند در اسرع وقت راه برود.
راه رفتن بعد از شکستگی لگن در افراد مسن
افراد مسن قدرت عضلانی خوبی ندارند پس نمیتوان از آنها انتظار داشت بعد از درمان یک شکستگی لگن به نحوی راه بروند که از یک پا استفاده نکنند. بنابراین در بسیاری مواد پزشک باید حتی المقدور بیمار را طوری جراحی کند که بتواند بعد از آن حتی پای شکسته شده را هم بر زمین بگذارد.
پیشگیری از عوارض دوران بستری
/بیماری که بعد از عمل مدتی در تخت میماند در معرض چند عارضه‌ی شایع است. زخم بستر، عفونت ریه و ادرار و آشفتگی ذهنی مهم‌ترین آنها هستند و بیشترشان با مراقبت ساده قابل پیشگیری‌اند.
شکستگی لگن سالمندان و زخم بستر
تحمل افراد مسن به درد ناشی از شکستگی لگن کم است. بسیاری از سالمندان قبل از شکستگی خود از درد قسمت هایی از بدن رنج میبرند و این دردها حرکت اندام ها را تحت تاثیر قرار میدهد. اضافه شدن یک شکستگی به این وضعیت مشکلات را پیچیده تر میکند.
فرد مسن بعد از شکستگی در حالت دراز کش کاملا بیحرکت میماند تا درد کمتری را احساس کند و این وضعیت میتواند به سادگی موجب بروز زخم بستر شود. زخم بستر بخصوص در پشت لگن ممکن است به سرعت و در عرض چند روز بعد از شکستگی ایجاد شود.
این زخم ها نه تنها درد دارند بلکه درمان آنها بسیار مشکل بوده و میتوانند موجب بروز عفونت شوند. هرچه عمل جراحی دیرتر انجام شود احتمال ایجاد شدن زخم بستر هم بیشتر میشود. همچنین وجود این زخم ها در ناحیه لگن میتواند عمل جراحی را پرمخاطره کند چون احتمال بروز عفونت را افزایش میدهد.
در مطالعه‌ای که 121 بیمار با شکستگی لگن را از نظر زخم بستر بررسی کرد بیش از نیمی از بیماران زخم بستر داشتند که بیشترشان سطحی بود. سن بالا و طول مدتی که بیمار روی تخت عمل بود مهم‌ترین عوامل خطر بودند.
شکستگی لگن در سالمندان و عفونت
اصولا هر چه سن بالاتر میرود احتمال بروز عفونت های تنفسی و ادراری در افراد بیشتر میشود. بعد از شکستگی لگن به علت اینکه فرد به دلیل درد شدید نمیتواند حرکت کند و دراز میکشد تهویه ریوی کم میشود.
فرد مسن نمیتواند در حالت درازکش نفس های عمیق بکشد و همین عامل موجب میشود در بافت ریه تغییراتی ایجاد شود که آن را مستعد به عفونت میکند.
دراز کشیدن به علت درد شدید ناشی از شکستگی و مصرف کم آب در این افراد از ترس نیاز به ادرار کردن هم از دلایلی است که احتمال بروز عفونت های اداری را بیشتر میکند. ایجاد عفونت تنفسی یا ادراری عوارض جراحی را زیاد میکند. بطور مثال میتواند موجب افزایش احتمال عفونت در محل جراحی شود.
پس افرادی که دچار شکستگی لگن شده اند و بخصوص سالمندان باید تشویق شوند که تا حد امکان بنشیند و نفس های عمیق بکشند و آب زیادی مصرف کنند تا احتمال عفونت ادراری در آنها کم شود.
همچنین جراحی افراد مسن باید در اسرع وقت و قبل از ایجاد شدن عفونت تنفسی و ادراری انجام شود تا بیمار هر چه زودتر توانایی راه رفتن بعد از شکستگی لگن را به دست آورد. او هر چه زودتر بتواند بنشیند و راه برود احتمال اینکه دچار عفونت ادراری و تنفسی شود کمتر میشود.
در بررسی 36229 بیمار بالای 65 سال در ثبت‌های کشوری احتمال هر نوع عفونت در بیمارانی که در 24 ساعت اول بعد از عمل راه افتاده بودند 10.9 درصد بود، در برابر 12.9 درصد در بیمارانی که بین 24 تا 36 ساعت راه افتادند.
دلیریوم و آشفتگی ذهنی بعد از عمل
یکی از شایع‌ترین مشکلات این دوره، آشفتگی ذهنی و دلیریوم است که در سالمندان بعد از جراحی زیاد دیده میشود. مروری بر مطالعات پیشگیری از دلیریوم در بیماران بستری با شکستگی مفصل ران نشان داد مجموعه‌اقدامات ساده و غیردارویی، شانس بروز دلیریوم را حدود یک‌سوم کاهش میدهد.
این اقدامات چیز پیچیده‌ای نیستند: نگه‌داشتن عینک و سمعک بیمار در دسترس، یادآوری مکرر زمان و مکان، نور مناسب در روز و تاریکی در شب، آب‌رسانی کافی، کنترل درد و شروع زودهنگام حرکت.
مراقبت از بیمار در منزل بعد از عمل شکستگی مفصل ران
بخش بزرگی از نتیجه‌ی درمان شکستگی مفصل ران نه در اتاق عمل، بلکه در هفته‌های بعد و در خانه رقم می‌خورد. مراقبت خانگی در این بیماران یک کار جانبی نیست و بخشی از خود درمان است.
سنگینی این مراقبت را نباید دست‌کم گرفت.
مطالعه‌ای که 172 مراقب خانوادگی را تا یک سال بعد از جراحی شکستگی مفصل ران دنبال کرد نشان داد یک ماه بعد از عمل، 50 درصد مراقبان درجه‌ی بالایی از فشار مراقبتی را تجربه میکردند و این رقم حتی یک سال بعد هم در 26 درصد آنها باقی مانده بود.
در همین مطالعه، 55 درصد مراقبان دختر بیمار بودند. آموزش دادن نحوه‌ی جابه‌جا کردن بیمار به همین افراد، پیش از ترخیص از بیمارستان، یکی از کم‌هزینه‌ترین کارهایی است که نتیجه‌ی درمان را بهتر میکند.
پیگیری منظم پزشکی بعد از ترخیص هم اثر اثبات‌شده دارد.
مطالعه ای که مدل‌های مراقبت مشترک ارتوپد و متخصص سالمندان را با مراقبت معمول مقایسه کرد نشان داد این مدل مراقبتی مرگ‌ومیر داخل بیمارستان را حدود 40 درصد و مرگ‌ومیر بلندمدت را حدود 17 درصد کاهش میدهد و مدت بستری را هم کوتاه‌تر میکند.
یعنی صرف کنترل منظم فشار خون، قند، کم‌خونی، تغذیه و داروهای بیمار سالمند بعد از شکستگی، به‌تنهایی روی بقای او اثر می‌گذارد.
نکات عملی مراقبت در منزل:
- کنترل درد طبق دستور پزشک، چون درد کنترل‌نشده مانع حرکت کردن بیمار میشود
- تغییر وضعیت بیمار در تخت هر دو ساعت برای پیشگیری از زخم بستر
- تمرین‌های تنفس عمیق چند بار در روز برای کاهش خطر عفونت ریه
- مصرف کافی مایعات و فیبر برای پیشگیری از یبوست
- ادامه‌ی فیزیوتراپی و راه رفتن روزانه با واکر یا عصا، حتی برای مسافت کوتاه
- ادامه‌ی داروی ضدانعقاد تا مدتی که پزشک تعیین کرده است
- بررسی پوکی استخوان و شروع درمان آن، چون شکستگی دوم خطر واقعی این بیماران است
- حذف موانع مسیر رفت‌وآمد بیمار در خانه پیش از ترخیص، نه بعد از آن
اگر شکستگی به هر دلیل عمل نشده باشد، مراقبت‌ها سنگین‌تر و طولانی‌تر است و در مقاله‌ی عمل نکردن شکستگی لگن در افراد مسن جداگانه آمده است.
تغذیه بیمار بعد از عمل شکستگی لگن
وعده‌های کوچک و مکرر پرپروتئین، لبنیات و ادامه‌ی کلسیم و ویتامین D اساس تغذیه‌ی این دوره است.
فهرست کامل غذاهای مفید و آنچه نباید خورد در مقاله‌ی غذاهای مفید برای جوش خوردن شکستگی لگن آمده است.
سوالات متداول
منابع:
- Postoperative weight-bearing after a fracture of the femoral neck or an intertrochanteric fracture – The Journal of Bone and Joint Surgery (American)
- Interventions for improving mobility after hip fracture surgery in adults – Cochrane Database of Systematic Reviews
- High perceived caregiver burden for relatives of patients following hip fracture surgery – Disability and Rehabilitation
- Orthogeriatric care models and outcomes in hip fracture patients: a systematic review and meta-analysis – Journal of Orthopaedic Trauma
- Effectiveness of multicomponent interventions on incidence of delirium in hospitalized older patients with hip fracture: a systematic review – International Psychogeriatrics
- Early mobilisation after hip fracture surgery is associated with improved patient outcomes: A systematic review and meta-analysis – Musculoskeletal Care
- Early mobilisation after hip fracture surgery reduces the risk of infection: an inverse probability of treatment weighted analysis – Age and Ageing
- Pressure ulcer risk in hip fracture patients – Acta Orthopaedica Scandinavica
نویسنده: دکتر مهرداد منصوری، فوق تخصص جراحی لگن و مفصل ران
مطالب این مقاله صرفا جنبه‌ی اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین معاینه، تشخیص و توصیه‌ی پزشک معالج نیست.
دیدگاه‌ها