عمل نکردن شکستگی لگن در افراد مسن یعنی درمان با استراحت و کشش اسکلتال به‌جای جراحی، و این مسیر مشکلات بالقوه زیادی برای بیمار به‌همراه دارد.
تنها شکستگی‌هایی که جابجایی اندک و پایداری کافی دارند اصولا نیازی به جراحی ندارند، بقیه شکستگی‌های جابجا شده و ناپایدار اگر جراحی نشوند باید با کشش اسکلتال درمان شوند.
کشش اسکلتال روشی قدیمی است که نمی‌تواند قطعات شکسته را به‌دقت جااندازی کند، به همین علت خطر بدجوش‌خوردن یا اصلا جوش نخوردن شکستگی را بالا می‌برد.
استراحت طولانی در تخت در این مدت خطر زخم بستر، عفونت ادراری و عفونت تنفسی را در سالمندان به‌طور محسوسی بالا می‌برد.
با این حال در بیماران بسیار ناتوان و با امید به زندگی کوتاه، عمل نکردن گاهی یک انتخاب آگاهانه و قابل دفاع است، نه فقط ترس از جراحی.
عمل نکردن شکستگی لگن در افراد مسن می‌تواند مشکلات بالقوه زیادی را برای آنها ایجاد کند که شایع‌ترین آنها جوش نخوردن یا بد جوش‌خوردن، زخم بستر، بروز عفونت‌های ادراری و تنفسی و خشکی مفصلی است. در زیر درباره این مشکلات مطالب بیشتری را مرور می‌کنیم.
علت تصمیم به عمل نکردن شکستگی لگن در افراد مسن چیست
علت عمده این تصمیم درک بیمار یا همراهان از ناتوانی جسمی او است. آنها نگران این هستند که بدن بیمار عمل جراحی را تحمل نکند و مشکلاتی برای او ایجاد شود.
تصور غالب مردم این است که مهم‌ترین مشکل برای جراحی، بیهوش کردن بیمار است و اگر جراحی با بی‌حسی نخاعی انجام شود خطری بیمار را تهدید نمی‌کند. البته این تصور همیشه درست نیست. گاهی اوقات بیهوشی عمومی برای بیمار کم‌خطرتر است، به‌خصوص در افرادی که مشکلات شدید قلبی عروقی دارند.
در این موارد مهم‌ترین فشاری که به بدن بیمار سالمند وارد میشود بر اثر خود شکستگی است. شکستگی موجب وارد شدن موادی از بافت‌های صدمه‌دیده به درون جریان خون میشود که در حالت طبیعی نباید باشند.
این پدیده فشار زیادی را به همه ارگان‌های بدن، از قلب گرفته تا کلیه، کبد، مغز و دیگر سیستم‌ها، وارد می‌کند. از طرف دیگر بدن برای شروع روند ترمیم، کار این ارگان‌ها را زیاد می‌کند.
بدن یک فرد سالمند ظرفیت حیاتی کافی برای تحمل این همه فشار را ندارد و ممکن است دچار نارسایی شود. البته خود عمل جراحی هم این فشارها را بیشتر می‌کند.
در اینجا بیمار یا همراهان او در یک دوراهی قرار می‌گیرند، آیا باید تصمیم به جراحی بگیرند یا از روش‌های غیرجراحی استفاده کنند.
روش‌های غیرجراحی درمان شکستگی لگن کدامند
بعضی از شکستگی‌های لگن که دو خصوصیت زیر را داشته باشند اصولا نیازی به جراحی ندارند
- جابجایی اندک قطعات شکسته‌شده
- پایداری محل شکستگی
این شکستگی‌ها بعد از مدتی و بدون اینکه کاری بکنیم جوش می‌خورند. پس در این شکستگی‌ها درمانی انجام نداده‌ایم. منظور بحث در این مقاله شکستگی‌های جابجا‌شده و ناپایدار است.
کشش اسکلتال چیست و چرا تنها راه غیرجراحی است
تنها درمان غیرجراحی شکستگی‌های جابجا‌شده و ناپایدار لگن، کشش اسکلتال است. در این روش پزشک یک میله فلزی را از عرض استخوان، در بالا یا پایین زانو عبور داده و به‌توسط ریسمان وزنه‌هایی را به آن متصل می‌کند.
هدف کشیده شدن استخوان ران به‌توسط وزنه و در نهایت جاافتادن شکستگی است. این روش بیش از صد سال قبل ابداع شد و متاسفانه هنوز استفاده میشود.
این روش مشکلات عدیده‌ای را به‌وجود می‌آورد که در زیر به آنها می‌پردازیم.
کشش اسکلتال را نباید با کشش پوستی اشتباه گرفت. کشش پوستی یک وسیله سبک‌تر و موقتی است که فقط برای کم‌کردن درد بیمار تا قبل از عمل جراحی روی پوست ران بسته میشود، نه یک روش درمان قطعی شکستگی.
در یک مطالعه تصادفی روی 100 بیمار با شکستگی مفصل ران، شامل 55 نفر با شکستگی گردن ران و 45 نفر با شکستگی اینترتروکانتریک، گروهی که پیش از جراحی فقط یک بالش زیر پای آسیب‌دیده گذاشته بودند نسبت به گروه کشش پوستی 5 پوندی، صبح روز بعد درد کمتر و مصرف مسکن پایین‌تری داشتند.
طبق بررسی مطالعات پیشین روی 5 مطالعه منتشرشده بین سال 2011 و 2020 درباره کشش پوستی پیش از جراحی در بیماران با شکستگی مفصل ران، این روش تفاوت مهمی در کاهش درد یا مصرف مسکن نسبت به عدم استفاده از آن ایجاد نکرد.
این دو یافته درباره کشش پوستی است، ولی همان محدودیت اصلی، یعنی ناتوانی در جااندازی دقیق قطعات شکسته، در کشش اسکلتال هم به‌شکل جدی‌تری وجود دارد، چون کشش فقط استخوان را می‌کشد و نمی‌تواند مثل پیچ و پلاک جراحی، قطعات را در کنار هم ثابت نگه دارد.
مشکلات جوش خوردن شکستگی با کشش
کشش تقریبا هیچ‌وقت نمی‌تواند قطعات شکسته‌شده را به‌صورت دقیق جااندازی کند. نتیجه این میشود که شکستگی یا بدجوش می‌خورد یا اصلا جوش نمی‌خورد. با کمک عمل جراحی می‌توان شکستگی را به‌صورت دقیق جااندازی کرد.
درد ناشی از شکستگی
درمان با کشش حتی اگر منجر به جوش‌خوردن شکستگی شود حدود دو تا سه ماه زمان می‌برد. در این مدت قطعات شکسته‌شده همچنان حرکت می‌کنند و زندگی بیمار با درد در محل شکستگی طی خواهد شد، در حالی که جراحی می‌تواند با بی‌حرکت کردن قطعات شکسته‌شده درد را بلافاصله بعد از عمل از بین ببرد.
هزینه درمان
گرچه در ابتدا تصور میشود هزینه جراحی زیاد است، ولی درمان غیرجراحی شامل حداقل سه ماه مراقبت پرستاری، عملا هزینه بیشتری را به بیمار و خانواده او تحمیل می‌کند.
راه نرفتن و مشکلات ناشی از آن
لازمه زندگی راه رفتن است. بعد از هر شکستگی بیمار باید بتواند در اسرع وقت راه برود. عمل نکردن شکستگی لگن در افراد مسن و درمان با کشش، توانایی راه رفتن را حداقل به مدت سه ماه از بیمار می‌گیرد.
اولین نتیجه این بی‌تحرکی مشکلات روحی است که بعد از چند هفته تظاهر می‌کند. در افراد سالمند ممکن است فقط چند هفته راه نرفتن، چنان عضلات لگن و ران را ضعیف کند که بیمار توانایی راه رفتن را تا آخر عمر از دست بدهد.
بی‌حرکتی و راه نرفتن موجب بروز خشکی در مفاصل اندام تحتانی میشود. مفاصل ران و زانو بعد از چند هفته بی‌حرکتی به سرعت دچار خشکی می‌شوند و این محدودیت حرکتی در مفصل غالبا ماندگار است.
دراز کشیدن و مشکلات ناشی از آن
تصمیم به عمل نکردن شکستگی لگن در افراد مسن و درمان با کشش، بیمار را مجبور به سه ماه استراحت در بستر می‌کند. این وضعیت بالقوه می‌تواند حداقل سه مشکل عمده را ایجاد کند.
ایجاد زخم بستر: فشار ممتد تخت به پشت بیمار می‌تواند به‌تدریج موجب بروز زخم‌های فشاری در پشت پاشنه پا، کتف و باسن شود.
در یک مطالعه روی 658 بیمار بالای 65 سال با شکستگی مفصل ران، تا 32 روز بعد از بستری حدود 36.1 درصد بیماران دچار زخم فشاری تازه شدند و بیشترین احتمال بروز آن، دقیقا در همان بستری اولیه بیمارستان بود.
بروز عفونت ادراری: بی‌حرکتی طولانی‌مدت می‌تواند موجب عفونت سیستم ادراری در مثانه و کلیه شود که در حالات شدید می‌تواند جان بیمار را تهدید کند.
ایجاد عفونت تنفسی: دراز کشیدن به مدت طولانی موجب اختلال تنفسی و به‌دنبال آن عفونت در ریه و مجاری تنفسی میشود. این عفونت‌ها در صورتی که شدید شوند می‌توانند کشنده باشند.
چه زمانی عمل نکردن واقعا قابل دفاع است
با همه این مشکلات، عمل نکردن همیشه یک تصمیم اشتباه نیست. در بیماران بسیار ناتوان که از قبل چند بیماری زمینه‌ای شدید دارند و امید به زندگی‌شان به هر دلیلی کوتاه شده، هدف درمان دیگر بازگشت کامل به راه رفتن نیست، بلکه کاهش درد و آرامش بیمار در باقیمانده زندگی است.
در این حالت خاص، تصمیم به عدم جراحی باید آگاهانه و با مشورت کامل بین خانواده، پزشک و در صورت امکان خود بیمار گرفته شود، نه صرفا از سر ترس از عمل جراحی. جزئیات بیشتر درباره خطرهای خود شکستگی لگن، فارغ از جراحی یا عدم جراحی، در چرا شکستگی حلقه لگن خطرناک است نوشته شده است.
نتیجه‌گیری
به محض بروز شکستگی لگن در یک فرد سالمند، ادامه یک زندگی معمولی به‌شدت در معرض خطر قرار می‌گیرد. زندگی یک فرد مسن بعد از این شکستگی، صرف‌نظر از نوع درمان، دستخوش مشکلات عدیده خواهد شد.
در این وضعیت در غالب موارد انجام عمل جراحی می‌تواند طول دوران نقاهت را به‌طرز محسوسی کاهش دهد و عوارض ناشی از شکستگی و استراحت طولانی‌مدت را کم کند.
برای دیدن اینکه هر نوع شکستگی لگن، چه با جراحی و چه بدون آن، معمولا چقدر طول می‌کشد تا جوش بخورد، زمان جوش خوردن شکستگی لگن به تفکیک نوع را هم بخوانید.
سوالات متداول
منابع:
- Efficacy of preoperative skin traction in hip fracture patients: a prospective, randomized study – Journal of Orthopaedic Trauma
- The effectiveness of skin traction in reducing pain in adults with a hip fracture – International Journal of Orthopaedic and Trauma Nursing
- Pressure ulcers in elderly patients with hip fracture across the continuum of care – Journal of the American Geriatrics Society
- Nonoperative versus operative management of frail institutionalized older patients with a proximal femoral fracture – Osteoporosis International
نویسنده: دکتر مهرداد منصوری، فوق تخصص جراحی لگن و مفصل ران
مطالب این مقاله صرفا جنبه‌ی اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین معاینه، تشخیص و توصیه‌ی پزشک معالج نیست.
دیدگاه‌ها