استئوتومی لگن یعنی برش دادن استخوان لگن در اطراف حفره‌ی مفصل ران و چرخاندن این حفره به وضعیت درست، تا سر استخوان ران بهتر پوشانده شود. رایج‌ترین نوع آن در بزرگسالان استئوتومی اطراف استابولوم یا استئوتومی گنز است.
این عمل برای بیماران جوانی است که دیسپلازی یا کم‌عمقی حفره‌ی مفصل ران دارند، درد کشاله‌ی ران آن‌ها را آزار می‌دهد و غضروف مفصلشان هنوز سالم است. هدف آن حفظ مفصل خود بیمار و عقب انداختن آرتروز و تعویض مفصل است.
بیمار چند هفته با عصا راه می‌رود و بازگشت کامل به کار و ورزش چند ماه طول می‌کشد. بیشتر بیماران به کار و ورزش برمی‌گردند و مفصل خودشان سال‌ها سالم می‌ماند. در کسی که آرتروز پیشرفته دارد، تعویض مفصل انتخاب بهتری است.
در دیسپلازی مفصل ران، حفره‌ی استابولوم آن‌قدر گود نیست که سر استخوان ران را کامل در بر بگیرد. در نتیجه وزن بدن روی سطح کوچکی از غضروف متمرکز میشود و مفصل زودتر از معمول ساییده میشود. علائم و علت درد این بیماری در مقاله‌ی درد دیسپلازی لگن در بزرگسالان توضیح داده شده است. این مقاله درباره‌ی درمان جراحی آن است.
استئوتومی لگن چیست
کلمه‌ی استئوتومی یعنی برش دادن استخوان. در استئوتومی لگن جراح استخوان لگن را در اطراف حفره‌ی مفصل ران برش می‌دهد، حفره را به وضعیتی می‌چرخاند که سر استخوان ران را بهتر بپوشاند و بعد آن را با پیچ در همان وضعیت ثابت می‌کند.
با این کار وزن بدن روی سطح بزرگ‌تری از غضروف پخش میشود، فشار روی لبه‌ی حفره کم میشود و درد کاهش پیدا می‌کند. برخلاف تعویض مفصل، در این عمل هیچ قسمتی از مفصل برداشته نمی‌شود و بیمار با مفصل خودش زندگی می‌کند.
انواع استئوتومی لگن
- استئوتومی اطراف استابولوم یا استئوتومی گنز (PAO): رایج‌ترین روش در نوجوانان بزرگ‌تر و بزرگسالان که رشد استخوانشان تمام شده است. بیشتر این مقاله درباره‌ی همین روش است.
- استئوتومی‌های لگن در کودکان، مثل استئوتومی سالتر، که بیشتر در درمان دررفتگی مادرزادی لگن انجام می‌شوند.
- استئوتومی بالای استخوان ران، که زاویه‌ی گردن یا چرخش استخوان ران را اصلاح می‌کند، مثلا در کوکسا وارا یا آنتی‌ورژن زیاد لگن. گاهی همراه با استئوتومی لگن انجام میشود.
چه کسانی کاندید استئوتومی لگن هستند
کاندید مناسب این عمل بیماری است که دیسپلازی مفصل ران دارد، درد کشاله‌ی ران یا لنگیدن ناشی از دیسپلازی او را آزار می‌دهد، و در عکس ساده هنوز فضای مفصلی حفظ شده و سر استخوان ران گرد است. به زبان ساده، غضروف باید هنوز آن‌قدر سالم باشد که ارزش نگه داشتن داشته باشد.
در مطالعه‌ای که نتیجه‌ی استئوتومی گنز را در 302 مفصل بررسی کرد میانگین سن بیماران 32.7 سال و 83 درصد آن‌ها زن بودند. مفصل خود بیمار در 86 درصد موارد تا 10 سال و در 60 درصد تا 20 سال بعد از عمل باقی ماند، و شدت آرتروز پیش از عمل مهم‌ترین عاملی بود که بیمار را بعدا به تعویض مفصل می‌رساند.
برای همین زمان عمل اهمیت دارد. هرچه دیسپلازی زودتر و پیش از ساییده شدن غضروف تشخیص داده شود، استئوتومی نتیجه‌ی بهتر و ماندگارتری دارد.
سن به‌تنهایی مانع نیست. در بررسی 46 مفصل که با وجود آرتروز پیشرفته استئوتومی شده بودند میانگین سن بیماران 47.5 سال بود و مفصل خودشان در 80 درصد تا 15 سال و در 59 درصد تا 20 سال بعد از عمل حفظ شد.
با این حال وقتی غضروف مفصل از بین رفته و آرتروز لگن پیشرفته است، چرخاندن حفره دیگر درد را برنمی‌دارد و تعویض مفصل لگن انتخاب درست‌تری است.
عمل استئوتومی لگن چگونه انجام میشود
استئوتومی اطراف استابولوم را رینهولد گنز، جراح سوئیسی، در سال 1984 ابداع کرد و به همین دلیل در ایران بیشتر به نام استئوتومی گنز شناخته میشود.
عمل زیر بیهوشی انجام میشود. جراح از طریق یک برش در جلوی لگن، استخوان لگن را در چند نقطه دور تا دور حفره‌ی مفصل ران برش می‌دهد، به‌طوری که حفره از بقیه‌ی لگن جدا شود ولی ستون پشتی لگن سالم بماند. همین سالم ماندن ستون پشتی باعث میشود لگن بعد از عمل پایدار بماند.
سپس حفره زیر کنترل دستگاه رادیولوژی حین عمل چرخانده میشود تا سر استخوان ران را از بالا و جلو بهتر بپوشاند، و در وضعیت جدید با چند پیچ ثابت میشود. استخوان در ماه‌های بعد در همین وضعیت جوش می‌خورد.
نمونه‌ی واقعی یک عمل استئوتومی گنز، با عکس‌ها و تصاویر سه‌بعدی سی تی اسکن قبل و بعد از جراحی، در گزارش استئوتومی لگن گنز. بررسی تخصصی آمده است.
دوران نقاهت بعد از استئوتومی لگن
بیمار معمولا چند روز در بیمارستان می‌ماند و از روزهای اول با کمک عصا راه می‌رود. تا وقتی برش‌های استخوان جوش نخورده‌اند، فقط بخشی از وزن بدن روی پای عمل‌شده گذاشته میشود و بار روی پا به تدریج و با نظر جراح بیشتر میشود.
فیزیوتراپی بخش مهمی از درمان است. عضلات دورکننده‌ی لگن بعد از عمل ضعیف می‌شوند و به همین دلیل لنگیدن در ماه‌های اول بعد از عمل طبیعی است و با تقویت این عضلات به تدریج برطرف میشود.
در هفته‌های اول بهتر است بیمار به پشت بخوابد. اگر به پهلو می‌خوابد، روی طرف سالم بخوابد و یک بالش بین دو زانو بگذارد تا پای عمل‌شده به داخل نچرخد.
بیشتر بیماران به کار برمی‌گردند، ولی نوع کار مهم است. در مطالعه‌ای که بازگشت به کار را در 90 بیمار شاغل بعد از استئوتومی گنز بررسی کرد 64.4 درصد به همان شغل قبلی برگشتند و 35.6 درصد شغلشان را عوض کردند. سنگین بودن کار بدنی پیش از عمل مهم‌ترین عامل تغییر شغل بود.
بازگشت به ورزش هم در بیشتر بیماران ممکن است. در مطالعه‌ی دیگری روی 43 مفصل با میانگین سن 29.7 سال، 91 درصد بیماران دوباره ورزش را از سر گرفتند.
عوارض استئوتومی لگن
استئوتومی گنز جراحی بزرگی است و مثل هر جراحی بزرگ دیگری عوارضی دارد، هرچند بیشتر آن‌ها خفیف و گذرا هستند.
در بررسی 29 مطالعه درباره‌ی فایده و عوارض استئوتومی گنز احتمال عارضه‌ی جدی 4 درصد و احتمال عارضه‌ی خفیف 14 درصد بود. شایع‌ترین عارضه‌ی جدی اختلال عصب پرونئال بود و بعد از آن آسیب خون‌رسانی قطعه‌ی استابولوم و جوش نخوردن یا دیر جوش خوردن استخوان.
در همین بررسی درد و عملکرد مفصل در همه‌ی مطالعات بهتر شد و بعد از 5 سال هم بهتر از قبل از عمل باقی ماند.
استئوتومی لگن یا تعویض مفصل
بیمار جوانی که دیسپلازی و درد دارد اغلب می‌پرسد چرا مستقیم مفصلش را عوض نکند. پاسخ این است که استئوتومی مفصل خود او را نگه می‌دارد و تعویض مفصل را، اگر روزی لازم شود، سال‌ها عقب می‌اندازد. مفصل مصنوعی در بیمار جوان و فعال ممکن است در طول عمر یک یا چند بار جراحی مجدد لازم داشته باشد.
مقایسه‌ی 5 مطالعه با 431 مفصل که بیماران جوان مبتلا به دیسپلازی را بعد از استئوتومی یا تعویض مفصل بررسی کرده بودند نشان داد عوارض و نیاز به جراحی مجدد در دو گروه تفاوت مهمی نداشت. درد در گروه تعویض مفصل کمتر بود، ولی سطح فعالیت بدنی در گروه استئوتومی بالاتر بود.
پس انتخاب بین این دو به وضعیت غضروف بستگی دارد، نه فقط به سن. ملاحظات تعویض مفصل در این سن در مقاله‌ی تعویض مفصل لگن در بیماران جوان آمده است.
سوالات متداول
منابع علمی این مقاله
- Ten- and 20-year Survivorship of the Hip After Periacetabular Osteotomy for Acetabular Dysplasia – Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons
- Minimum 10-Year Clinical Outcomes After Periacetabular Osteotomy for Advanced Osteoarthritis Due to Hip Dysplasia – Orthopedics
- Return to work after periacetabular osteotomy: workload as a determinant of occupational trajectories – Bone and Joint Open
- Return to sport and patient satisfaction after periacetabular osteotomy – Orthopaedics and Traumatology: Surgery and Research
- Periacetabular osteotomy to treat hip dysplasia: a systematic review of harms and benefits – Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery
- Periacetabular osteotomy vs. total hip arthroplasty in young active patients with dysplastic hip: Systematic review and meta-analysis – Orthopaedics and Traumatology: Surgery and Research
نویسنده: دکتر مهرداد منصوری، فوق تخصص جراحی لگن و مفصل ران
مطالب این مقاله صرفا جنبه‌ی اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین معاینه، تشخیص و توصیه‌ی پزشک معالج نیست.
دیدگاه‌ها