انتخاب بهترین ایمپلنت لگن به‌جای یک برند یا جنس واحد، به شرایط فردی هر بیمار بستگی دارد، از جمله سن، سطح فعالیت، کیفیت استخوان و سابقه پزشکی او.
سطوح تماس مختلف مفصل مصنوعی، مثل فلز روی پلی اتیلن یا سرامیک روی سرامیک، هرکدام مزایا و معایب خاص خود را دارند. برای مثال سرامیک سایش کمتری دارد ولی احتمال کمی شکستگی، در حالی که فلز روی پلی اتیلن ارزانتر و پرسابقه‌تر است.
یک ایمپلنت خوب باید با استخوان بیمار سازگاری زیستی خوبی داشته باشد، طراحی متناسب با آناتومی او داشته باشد و توسط شرکتی معتبر و باسابقه تولید شده باشد. اندازه سر مصنوعی و نوع اتصال آن به استخوان (سیمانی یا غیر سیمانی) هم روی نتیجه نهایی جراحی تاثیر میگذارد.
مشورت با یک جراح مجرب، مهمتر از جست‌وجوی نام یک برند خاص، برای رسیدن به مناسب‌ترین انتخاب است، چون همان جراح با در نظر گرفتن مجموع این عوامل، ایمپلنت را برای هر بیمار جداگانه انتخاب میکند.
جراحی تعویض مفصل و کارگذاری یک مفصل مصنوعی در ناحیه لگن یکی از موثرترین راه‌ها برای درمان دردهای شدید مفصل ران ناشی از خرابی این مفصل است. این جراحی اگر به درستی انجام شود در غالب موارد موفقیت‌آمیز و با نتایج عالی همراه است.
یکی از معیارهای درستی انجام این جراحی و از عوامل مهم کلیدی در موفقیت آن، انتخاب ایمپلنت درست و مناسب است و وظیفه جراح، انتخاب و به‌کارگیری بهترین ایمپلنت برای جراحی تعویض مفصل لگن برای هر بیمار است.
منظور از ایمپلنت در اینجا همان مفصل مصنوعی است که در حین جراحی به‌جای مفصلی که آسیب دیده است کار گذاشته میشود.
برای آشنایی کامل با ساختمان، اجزا و انواع پروتز لگن، مقاله‌ی پروتز لگن چیست و چند نوع دارد را بخوانید. در این مقاله فقط روی این موضوع تمرکز میکنیم که چطور از بین انواع ایمپلنت‌ها، مناسب‌ترین گزینه برای هر بیمار انتخاب میشود.
اهمیت انتخاب ایمپلنت مناسب چیست
مهمترین تاثیر استفاده از ایمپلنت مناسب، افزایش طول عمر مفصل مصنوعی لگن و کیفیت زندگی بیمار است. هرچه کیفیت مفصل مصنوعی بهتر باشد کارکرد آن هم بهتر خواهد بود و مدت زمان بیشتری در بدن بیمار کار میکند.
البته توجه به این نکته بسیار مهم است که تنها با به‌کار رفتن یک ایمپلنت خوب، عمر و کارکرد مفصل مصنوعی تضمین نمیشود. در غالب موارد کیفیت عمل جراحی اهمیت بیشتری از کیفیت ایمپلنت دارد.
پزشک معالج عوامل زیادی را در نظر میگیرد و با کمک آنها بهترین نوع ایمپلنت برای بیمار را مشخص میکند. مهمترین این عوامل سن بیمار، سطح فعالیت‌های بدنی او، بیماری‌های زمینه‌ای، وضعیت ستون فقرات، کیفیت استخوان‌های بیمار و اعمال جراحی قبلی است که بیمار انجام داده است.
قبل از جراحی پزشک با بررسی بیمار و ارزیابی تصاویر لگن بهترین ایمپلنت را برای بیمار انتخاب میکند.
مزایای استفاده از ایمپلنت خوب
استفاده از ایمپلنت با کیفیت خوب در مفصل ران مزایای زیادی دارد از جمله:
کاهش درد و بهبود حرکت
در صورتیکه کیفیت مفصل مصنوعی خوب نباشد بعد از جراحی به علل متفاوتی ممکن است درد در ناحیه لگن ایجاد شود. همچنین طراحی مناسب در شکل مفصل مصنوعی میتواند موجب بهتر شدن دامنه حرکتی آن شود.
کاهش احتمال نیاز به جراحی مجدد
هر چه کیفیت ایمپلنت بهتر باشد احتمال شلی مفصل مصنوعی و احتمال شکستگی یا ساییدگی در آن کمتر میشود و در نتیجه نیاز به جراحی مجدد کاهش میابد.
انواع ایمپلنت‌ها برای جراحی تعویض مفصل لگن
در جراحی تعویض مفصل لگن از ایمپلنت‌های متفاوتی استفاده میشود که از نظر طراحی و شکل ظاهری، جنس و مواد تشکیل‌دهنده و از نظر طرز اتصال به استخوان با هم فرق دارند.
در زیر تفاوت‌های عمده ایمپلنت‌های مفصل ران را که در تصمیم انتخاب بهترین گزینه اهمیت دارند بررسی میکنیم.
تفاوت ایمپلنت‌ها در سطح حرکت و سایش
به جرات میتوان گفت مهمترین قسمت مفصل مصنوعی در ناحیه ران و لگن، محل حرکت آن است. یعنی جایی که سر مصنوعی درون کاسه مصنوعی قرار میگیرد. هرچه اصطکاک بین این دو سطح کمتر شود، حرکت روان‌تر انجام شده و عمر مفصل مصنوعی بیشتر میشود.
سر مصنوعی معمولا از جنس فلز یا سرامیک استفاده میشود و کاسه مصنوعی هم میتواند از جنس فلز یا پلی اتیلن یا سرامیک باشد. این دو قسمت میتوانند بصورت‌های مختلف بصورت زوج در کنار هم قرار بگیرند.
شایعترین ترکیب آنها، استفاده از سر فلزی درون کاسه پلی اتیلنی و سر سرامیکی درون کاسه پلی اتیلنی است. ترکیب اول ارزانتر و ترکیب دوم باکیفیت‌تر است.
طبق یک مطالعه در مجله Medical Journal of the Islamic Republic of Iran که 18 کارآزمایی بالینی با میانگین پیگیری بیش از 100 ماه را بررسی کرده، سطح تماس فلز روی فلز از نظر نمرات عملکردی بهترین نتیجه را نشان داده، ولی به دلیل نگرانی درباره رهاسازی یون فلز، استفاده از آن در سال‌های اخیر کم شده است. در همین مطالعه، دررفتگی مفصل مصنوعی شایعترین علت جراحی مجدد در همه سطوح تماس بوده است.
به همین دلیل «بهترین» سطح تماس یک پاسخ ثابت و یکسان برای همه بیماران ندارد. طبق مقاله‌ای در Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons، ترکیب فلز روی پلی اتیلن با شبکه عرضی بالا، به علت سابقه ایمنی طولانی، سطح تماس ترجیحی برای بیشتر بیماران است، ولی در بیماران جوانتر و فعال‌تر که انتظار عمر بیشتری از ایمپلنت دارند، ترکیب‌های سرامیکی هم مورد توجه هستند.
تفاوت دیگر ایمپلنت‌ها در سطح سایش مربوط به اندازه سر مصنوعی است. معمولا هرچه اندازه سر مفصل مصنوعی بزرگتر باشد احتمال دررفتگی مفصل مصنوعی بعد از جراحی کمتر میشود. به همین خاطر در مواردی که احتمال دررفتگی بیشتر باشد، جراح ترجیح میدهد از سرهای مصنوعی بزرگتر استفاده کند.
بررسی ثبت ملی مفاصل فنلاند روی بیش از 42 هزار مورد تعویض مفصل لگن نشان داد نسبت به سر 28 میلیمتری، ریسک نیاز به جراحی مجدد به علت دررفتگی برای سر 32 میلیمتری حدود 60 درصد، برای سر 36 میلیمتری حدود 59 درصد و برای سرهای بزرگتر از 36 میلیمتر حدود 91 درصد کمتر بود.
با این حال به دلیل داده‌های بالینی جدیدتر درباره سرهای بسیار بزرگ فلز روی فلز، استفاده از آنها با احتیاط بیشتری صورت میگیرد.
انواع دیگری از سرهای مصنوعی هستند که به Dual Mobility معروف هستند. این سرها خود از دو قسمت مجزا تشکیل میشوند و طراحی آنها به نحوی است که احتمال دررفتگی مفصل مصنوعی را کمتر میکند. با این حال استفاده از آنها میتواند مشکلات بالقوه دیگری را ایجاد کند.
جراح همه عوامل را در نظر میگیرد و سپس تصمیم میگیرد که از کدام سر مصنوعی در ایمپلنت استفاده کند.
ایمپلنت‌های سیمانی یا غیر سیمانی
تفاوت دیگر مفاصل مصنوعی در نحوه اتصال اجزاء تشکیل‌دهنده آنها به استخوان است. برای اتصال بعضی از انواع مفاصل مصنوعی از موادی به نام سیمان استخوانی استفاده میشود که بین مفصل مصنوعی و استخوان قرار میگیرند. بعضی دیگر از مفاصل هم بدون کمک این مواد میتوانند خود را به استخوان متصل و محکم کنند.
امروز بیشتر از مفاصل مصنوعی بدون سیمان استفاده میشود. کاربرد مفاصل سیمانی بیشتر در افراد مسن است که استخوان‌های پوک و شکننده دارند. این نوع از مفصل‌های مصنوعی در افراد مسن بهتر کار میکنند و استفاده از آنها موجب میشود احتمال شکستگی بعد از جراحی کمتر شود.
در انگلستان، کشورهای اسکاندیناوی و استرالیا بیش از نقاط دیگر دنیا از مفاصل سیمانی استفاده میشود.
یک مطالعه روی 224 بیمار مسن با شکستگی گردن استخوان ران در زمینه پوکی استخوان نشان داد گروهی که با ایمپلنت سیمانی عمل شدند، هم نمره عملکردی هیپ (80.1 در برابر 75.3) بهتری داشتند و هم میزان جراحی مجدد (5.5 درصد در برابر 14 درصد) و شکستگی اطراف ایمپلنت (4.5 درصد در برابر 12.3 درصد) کمتری نسبت به گروه ایمپلنت غیر سیمانی داشتند.
شکل مفصل مصنوعی
در مواردی که شکل استخوان در محل کارگذاری مفصل مصنوعی تغییر کرده باید شکل مفصل مصنوعی هم متناسب با آن تغییر کند. بنابراین در بیماران زیر از مفاصل مصنوعی با اشکال خاص استفاده میشود
- بیمارانی که دچار تخریب بسیار شدید مفصل ران به‌دنبال آرتروز لگن یا بیماری‌های دیگر هستند
- بیمارانی که از قبل در مفصل ران شکستگی دارند و این شکستگی شکل مفصل را عوض کرده است
- بیمارانی که از قبل مفصل مصنوعی دارند و الان باید مفصل مصنوعی جدیدی برای آنها به‌کار رود
خصوصیات بهترین ایمپلنت لگن
وقتی از مناسب بودن یک ایمپلنت صحبت میکنیم منظور چند خصوصیت و ویژگی خاص در آنها است که در زیر بررسی میکنیم
زیست‌سازگاری
زیست سازگاری یا Biocompatibility به این معنا است که مواد تشکیل‌دهنده ایمپلنت باید با بدن سازگار باشند و بدن نسبت به آنها واکنش التهابی نشان ندهد. بهترین فلز از این نظر آلیاژهای تیتانیوم و بعد از آن آلیاژ کروم کبالت و همچنین استیل است.
مقاومت زیاد در مقابل سایش
محل حرکت مفصل مصنوعی یعنی جایی که سر مصنوعی درون کاسه مصنوعی حرکت میکند بار زیادی را تحمل کرده و باید کمترین سایش و اصطکاک را داشته باشد.
طراحی متناسب با آناتومی بیمار
شکل ایمپلنت باید متناسب با شکل استخوان بیمار باشد تا بتواند محکم به آن متصل شود. بدین منظور ایمپلنت‌ها را نه تنها در اندازه‌های متفاوت بلکه در شکل‌های مختلف میسازند.
طول عمر بالا
طراحی و مواد سازنده ایمپلنت باید طوری باشند که در صورتی که کارگذاری آن به نحو درستی انجام شود بتواند حداقل 20 تا 25 سال بخوبی کار کند. البته بجز کیفیت مفصل مصنوعی عوامل بسیار زیادی دیگری در عمر مفصل مصنوعی تاثیرگذار هستند.
انواع معتبر ایمپلنت لگن
در بازار جهانی شرکت‌های معتبری وجود دارند که محصولات با کیفیت بالاتری تولید میکنند مانند
- Stryker
- Zimmer Biomet
- DePuy Synthes
- Smith & Nephew
این شرکت‌ها سابقه طولانی در تولید ایمپلنت‌های ارتوپدی دارند و کیفیت محصولات آنها در مطالعات علمی تایید شده است.
چطور بهترین ایمپلنت را برای خودمان انتخاب کنیم
با توجه به آنچه گفته شد، پاسخ سوال «بهترین ایمپلنت لگن کدام است» یک نام یا یک برند ثابت نیست، بلکه ترکیبی از چند معیار است که باید همزمان در نظر گرفته شوند.
- سن و سطح فعالیت بدنی بیمار، چون بیماران جوانتر و فعال‌تر معمولا به ایمپلنتی با مقاومت سایشی بیشتر نیاز دارند
- کیفیت و تراکم استخوان بیمار، که تعیین‌کننده انتخاب بین ایمپلنت سیمانی و غیر سیمانی است
- خطر دررفتگی مفصل مصنوعی در آن بیمار، که روی انتخاب اندازه سر مصنوعی تاثیر میگذارد
- وجود بیماری‌های زمینه‌ای، شکستگی‌های قبلی یا جراحی‌های قبلی در همان مفصل
طبق مقاله‌ای در Orthopedic Clinics of North America درباره انتخاب سطح تماس ایمپلنت در بیماران جوان، هیچ مطالعه مقایسه‌ای قطعی وجود ندارد که برتری یک نوع خاص از سطح تماس را در این گروه سنی ثابت کرده باشد، به همین دلیل تصمیم‌گیری نهایی همچنان به قضاوت بالینی جراح و شرایط اختصاصی هر بیمار وابسته است.
به همین دلیل بهترین کار برای بیمار، طرح مستقیم این سوال‌ها با جراح پیش از عمل است، مثلا اینکه جراح از چه سطح تماسی برای شرایط سنی و فعالیتی او استفاده میکند و چرا، و آیا با توجه به کیفیت استخوان او ایمپلنت سیمانی یا غیر سیمانی مناسب‌تر است.
سوالات متداول
منابع:
- Functional Outcomes of Different Bearing Surfaces for Total Hip Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis – Medical Journal of the Islamic Republic of Iran
- Bearing Surfaces for Total Hip Arthroplasty – Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons
- Bearing surface considerations for total hip arthroplasty in young patients – Orthopedic Clinics of North America
- Effect of femoral head size on risk of revision for dislocation after total hip arthroplasty – Acta Orthopaedica
- Uncemented versus cemented total hip arthroplasty for displaced femoral neck fractures in elderly patients with osteoporosis – Journal of International Medical Research
- Total Hip Replacement – آکادمی جراحان ارتوپدی آمریکا (AAOS)
نویسنده: دکتر مهرداد منصوری، فوق تخصص جراحی لگن و مفصل ران
مطالب این مقاله صرفا جنبه‌ی اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین معاینه، تشخیص و توصیه‌ی پزشک معالج نیست.
دیدگاه‌ها