سندرم عضله گلابی یا سندروم پیریفورمیس. تفاوت با سیاتیک و درمان

سندروم پیریفورمیس در اثر سفت‌شدن یا کوتاه‌شدن عضله پیریفورمیس در عمق باسن ایجاد می‌شود. این سفتی، که ممکن است ناشی از ورزش غیراصولی، تغییر بیومکانیک لگن، یا ضربه‌ی مستقیم به پشت باسن باشد، به عصب سیاتیک که از کنار این عضله عبور می‌کند فشار وارد می‌کند و علائم بیماری را ایجاد می‌کند.

این سندروم بیشتر در اسکی‌بازان، رانندگان وسایل نقلیه سنگین، تنیس‌بازان و دوچرخه‌سواران با فعالیت طولانی‌مدت دیده می‌شود.

مهم‌ترین علامت آن درد مزمن در پشت لگن و باسن است که می‌تواند به پایین ران یا کمر انتشار یابد و گاهی با بی‌حسی یا سوزن‌سوزن‌شدن همراه است، شبیه علائم فتق دیسک کمر. تشخیص عمدتا بر پایه‌ی شرح‌حال و معاینه‌ی بالینی است.

درمان اولیه شامل داروهای ضد درد و ضد التهاب همراه با حرکات اصلاحی و کششی مخصوص عضله‌ی پیریفورمیس است که هدف آن‌ها کاهش سفتی عضله و رفع فشار روی عصب سیاتیک است.

این بیماری در زنان شش برابر مردان است. حدود شش درصد کسانی که برای آنها تشخیص درد سیاتیکی داده میشود سندروم پیریفورمیس دارند و بیشترین فراوانی آن در میان‌سالی است.

در یک مطالعه که شیوع و مشخصات جمعیتی این سندروم را بررسی کرده است 0.3 تا 6 درصد موارد درد سیاتیکی در واقع سندروم پیریفورمیس هستند و به ازای حدود 40 میلیون مورد سالانه کمردرد و درد سیاتیکی، شیوع سندروم پیریفورمیس حدود 2.4 میلیون مورد جدید در سال است.

آناتومی پیریفورمیس

عضله پیریفورمیس عضله کوچکی است که در عمق لگن و باسن قرار گرفته و از یک طرف به استخوان ساکروم یا خاجی و از طرف دیگر به قسمت های بالایی استخوان ران میچسبد.

وظیفه عضله پیریفورمیس چرخش خارجی ران و دور کردن آن از محور مرکزی بدن است. اهمیت این عضله در درد های ناحیه لگن و باسن ناشی از نزدیکی آن با عصب سیاتیک است.

عصب سیاتیک از به هم پیوستن ریشه های عصبی که از استخوان ساکروم خارج میشوند درست میشود و سپس این عصب از زیر عضله پیریفورمیس عبور میکند.

عصب سیاتیک از دو عصب مجزا به نام های عصب پرونئال مشترک و عصب تیبیال درست شده است. این دو عصب در کنار یکدیگر و در یک غلاف مشترک حرکت کرده و در نزدیکی زانو از هم جدا میشوند.

ارتباط عصب سیاتیک با عضله پیریفورمیس در افراد مختلف متفاوت است و همین تفاوت میتواند موجب تفاوت در آمادگی افراد برای ابتلا به سندروم پیریفورمیس شود.

• بطور معمول عصب سیاتیک از جلو و زیر عضله پیریفورمیس عبور میکند (1)
• گاهی اوقات قسمت پرونئال عصب سیاتیک در بالای عضله پیریفورمیس از قسمت تیبیال آن جدا شده و از بالای عضله عبور میکند (2)
• گاهی اوقات قسمت پرونئال عصب سیاتیک در بالای عضله پیریفورمیس از قسمت تیبیال آن جدا شده و از درون عضله عبور میکند (3)
• گاهی اوقات کل عصب سیاتیک از داخل عضله پیریفورمیس عبور میکند (4)

یک مطالعه که تفاوت‌های آناتومیک عصب سیاتیک را در 12 مطالعه بررسی کرد نشان داد شایع‌ترین حالت غیرمعمول، عبور عصب پرونئال مشترک از میان الیاف عضله پیریفورمیس بود که در 33.3 درصد مطالعات بررسی‌شده گزارش شده بود، و در 25 درصد مطالعات وجود عضله پیریفورمیس دوقلو هم دیده شد.

علت بروز سندروم پیریفورمیس چیست

سندروم پیریفورمیس بر اثر سفت شدن و کوتاه شدن عضله پیریفورمیس ایجاد میشود. نیروهای غیر متعادلی که به علت ورزش غیر اصولی و یا به علت تغییر در بیومکانیک لگن به این عضله وارد میگردند موجب میشود عضله سفت و غیر منعطف شده و در نتیجه به عصب سیاتیک که از کنار آن عبور میکند فشار وارد کرده و علائم بیماری ظاهر شوند.

گاهی اوقات هم به علت ضربات مستقیمی که به پشت باسن وارد میشود عضله پیریفورمیس آسیب دیده و درون آن خونریزی میکند و این خونریزی و چسبندگی هایی که بعد از آن بین عصب و عضله ایجاد میشود موجب فشار یا کشش به عصب شده و علائم بیماری را ظاهر میکند.

سندروم پیریفورمیس در اسکی بازان، رانندگان ماشین های سنگین، تنیس و دوچرخه سواری طولانی مدت بیشتر دیده میشود.

نشستن طولانی هم می‌تواند علت این سندروم باشد، چون عضله پیریفورمیس را زیر باسن فشرده می‌کند. بلند کردن اجسام سنگین و کم‌تحرکی طولانی‌مدت که موجب سفتی تدریجی عضله می‌شود هم از عوامل شناخته‌شده‌ی دیگر است.

علائم سندروم پیریفورمیس چیست

مهمترین علائم سندروم پیریفورمیس عبارتند از

• درد مزمن در پشت لگن و باسن که میتواند به پایین ران و یا کمر انتشار پیدا کند
• درد ممکن است با مدت طولانی ایستادن یا نشستن یا چمباتمه زدن بیشتر شود
• درد پشت لگن ممکن است همراه با اجابت مزاج باشد
• درد ممکن است در آلت تناسلی احساس شود
• درد در صبح هنگام برخاستن از خواب
• افزایش درد پشت لگن با چرخش داخلی ران و نزدیک شدن آن به محور مرکزی بدن و خم شدن ران

در سندرم پیریفورمیس برخلاف سیاتیک واقعی اختلال عصبی در اندام تحتانی وجود ندارد. فشار موضعی به پشت باسن این بیماران دردناک است.

یک مطالعه که یافته‌های بالینی گزارش‌شده در مطالعات این سندروم را به‌روز کرد نتیجه گرفت چهار یافته بیش از بقیه تکرار می‌شوند و می‌توانند تعریف بالینی این سندروم را بسازند: درد باسن، تشدید درد با نشستن، حساسیت لمسی در نزدیکی بریدگی سیاتیک بزرگ، و محدودیت بالا آوردن پا وقتی صاف و مستقیم است.

سندروم پیریفورمیس شایعترین علت درد سیاتیکی در کسانی است که ام آر آی منفی دارند

در این بیماران وقتی بیمار در حالت درازکش به پشت قرار گرفته و کل اندام تحتانی بدون خم کردن زانو بالا برده میشود دردی در پشت لگن و باسن احساس میشود. وقتی از بیمار خواسته میشود ران را از محور مرکزی بدن دور کند و به خارج بچرخاند درد بیشتر میشود.

وقتی بیمار به پشت خوابیده است و ران او را به داخل میچرخانیم شدت درد بیشتر میشود. تست دیگر اینست که بیمار در کنار تخت نشسته و پاها را از کنار تخت آویزان میکند.

در این حال بالا بردن زانو موجب احساس در در پشت لگن و باسن میشود. سی تی اسکن و ام آر آی میتواند آسیب های عضله پیریفورمیس را نشان دهند

علائم این بیماری تا حدود زیادی مانند مشکلات دیسک کمر است ولی در بررسی تصویربرداری نکته غیر طبیعی در ام آر آی ستون مهره دیده نمیشود.

تفاوت سیاتیک دیسکی با سندروم پیریفورمیس

درد سیاتیکی همیشه از فتق دیسک کمر نمی‌آید. وقتی منشا فشار روی عصب سیاتیک در عمق باسن باشد و نه در ستون مهره، هم الگوی درد و هم یافته‌های معاینه تفاوت‌های مشخصی پیدا می‌کنند. تشخیص درست این دو، درمان را کاملا عوض می‌کند، چون درمان فتق دیسک و درمان سفتی عضله پیریفورمیس هیچ شباهتی به هم ندارند.

نقطه شروع درد اولین تفاوت است. در سیاتیک دیسکی درد از کمر شروع می‌شود و به سمت باسن و پشت ران پایین می‌آید. در سندروم پیریفورمیس نقطه شروع درد خود باسن است.

یک مطالعه که علائم بالینی این سندروم را بررسی کرده است نشان داد چهار یافته بیش از همه تکرار می‌شوند: درد باسن، تشدید درد با نشستن، حساسیت لمسی در نزدیکی بریدگی سیاتیک بزرگ، و محدودیت بالا آوردن پای صاف. همین مطالعه تاکید می‌کند بالا آوردن پای صاف اگر طبیعی باشد تشخیص را رد نمی‌کند.

دومین تفاوت وضعیت بدنی است که درد را بدتر می‌کند. در فتق دیسک معمولا سرفه و عطسه و زور زدن درد را تشدید می‌کنند. در سندروم پیریفورمیس نشستن طولانی روی سطح سخت و چرخش داخلی ران درد را بیشتر می‌کنند و فشار مستقیم روی وسط باسن دردناک است.

سومین تفاوت یافته‌های عصبی است. در فتق دیسک فشرده‌شدن ریشه عصبی می‌تواند ضعف عضلانی، کاهش حس در محدوده یک ریشه، و کاهش رفلکس ایجاد کند. در سندروم پیریفورمیس معمولا چنین اختلال عصبی واضحی در اندام تحتانی دیده نمی‌شود.

چهارمین تفاوت تصویربرداری است. در فتق دیسک ام آر آی ستون مهره فتق و محل فشار روی ریشه عصبی را نشان می‌دهد. در سندروم پیریفورمیس ام آر آی مهره‌ها معمولا طبیعی است و این یکی از مهم‌ترین سرنخ‌های تشخیصی است.

تست‌های معاینه چقدر قابل اعتمادند

مطالعه‌ای که تست FAIR را روی 918 بیمار اعتبارسنجی کرد حساسیت این تست را 88.1 درصد و ویژگی آن را 83.2 درصد گزارش کرد.

پژوهشی که دقت تست‌های بالینی را با یافته‌های آندوسکوپی مقایسه کرد نشان داد تست پیریفورمیس فعال حساسیت 78 درصد و ویژگی 80 درصد دارد، تست کشش پیریفورمیس در حالت نشسته حساسیت 52 درصد و ویژگی 90 درصد دارد، و ترکیب همین دو تست با هم حساسیت را به 91 درصد و ویژگی را به 80 درصد می‌رساند.

در همان پژوهش تست بالا آوردن پای صاف به تنهایی حساسیت 15 درصد و ویژگی 95 درصد داشت، یعنی منفی بودن آن ارزش رد کردن تشخیص را ندارد.

درباره تست‌های قدیمی‌تر پیس و فرایبرگ باید صادق بود. این دو تست هنوز در معاینه به کار می‌روند، اما همان بررسی مطالعات قبلی بالا نتیجه گرفت که دقت تشخیصی هیچ‌کدام از این تست‌ها با مطالعات موجود قابل نتیجه‌گیری نیست و عدد معتبری برای حساسیت و ویژگی آن‌ها در دست نیست.

نکته آخر اینکه درد باسن فقط بین این دو تشخیص تقسیم نمی‌شود. التهاب و درد مفصل ساکروایلیاک هم می‌تواند دقیقا در همین ناحیه درد بدهد و باید از هر دو افتراق داده شود.

درمان دارویی سندروم پیریفورمیس

درمان سندروم پیریفورمیس با کاهش فعالیت های شدید ورزشی شروع میشود. به محض شروع علائم بیماری باید حرکاتی را که موجب افزایش درد میشوند کنار گذاشت.

گرمای موضعی در ناحیه درد و استفاده از داروهای ضد درد و داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی هم میتواند در رفع گرفتگی عضله پیریفورمیس و کاهش درد بیمار مفید باشند.

چیزی به اسم درمان دارویی سندروم پیریفورمیس وجود ندارد و داروی خاصی نیست که بتواند این بیماری را بصورت ریشه ای مداوا کند و تاثیر دارو بر این بیماری بیشتر بصورت مسکن و کاهش درد است.

حرکات اصلاحی سندروم پیریفورمیس

مهمترین قسمت درمان این بیماران انجام حرکات اصلاحی سندروم پیریفورمیس و نرمش های کششی بر روی عضله است.

مطالعه‌ای 10 ساله روی 918 بیمار که نتیجه درمان کششی را دنبال کرد نشان داد 79 درصد بیماران با ترکیب تزریق و انجام حرکات، دست‌کم 50 درصد بهبود گرفتند و میانگین بهبود در پیگیری 10.2 ماهه 71.1 درصد بود.

مهمترین نرمش های کششی عضله پیریفورمیس به صورت زیر انجام میشوند.

به پشت بر روی زمین بخوابید. زانوی راست خود را خم کرده بطوریکه کف پای راست شما بر روی زمین قرار گیرد. ساق و مچ پای چپ خود را بر روی ران راست قرار دهید.

با هر دو دست ران راست را گرفته و به طرف شانه راست بکشید. در این حال باید در پشت باسن چپ خود احساس کشش خفیفی داشته باشید.

این نرمش را میتوانید با کشیدن زانوی چپ به طرف سینه خود هم انجام دهید. این حالت را 30-15 ثانیه حفظ کنید. پا ها را به وضعیت اولیه برگردانده و همین کارها را برای پای مقابل انجام دهید.

این حرکت را در اولین روز تمرین دو بار در روز و هر بار یک مرتبه انجام دهید. روز دوم هم دو بار در روز و هر بار دو مرتبه. روز سوم هم دو بار در روز و هر بار سه مرتبه. روز سی ام هم دو بار در روز و هر بار سی مرتبه انجام دهید.

پس یک ماه طول میکشد تا بتوانید روزی دو مرتبه و هر بار سی مرتبه نرمش را انجام دهید. اگر در طول این سی روز احساس میکنید نرمش کمی شما را اذیت میکنید لزومی ندارد حتما روزی یکی به نرمش اضافه کنید.

میتواند هر دو و یا هر سه روز یکی به تعداد نرمش ها اضافه کنید ولی به یاد داشته باشید هرگز روزی بیش از یکی به تعداد نرمش اضافه نکنید.

ماه دوم تعداد را افزایش ندهید بصورتیکه هر روز دو بار و هر بار سی مرتبه نرمش را انجام دهید.

تاثیر نرمش بتدریج در ماه دوم ظاهر میشود. عجله نکنید و قدری صبر داشته باشید. بتدریج علائم بهبودی ظاهر خواهد شد.

/یک مطالعه که سیر درمان این بیماری را بررسی کرده است اشاره می‌کند بخش بزرگی از بیماران ظرف 1 تا 3 هفته پس از شروع برنامه ورزشی بدون علامت می‌شوند، اما بازگشت علائم وقتی پایبندی به نرمش کم باشد بسیار شایع است.

این نرمش را میتوان در حالت نشسته بر روی زمین یا نشسته بر روی یک صندلی هم انجام داد.

بعضی از بیماران در مورد درمان سنتی سندروم پیریفورمیس سوال میکنند. چنین درمانی وجود ندارد. این بیماری یک یافته جدید در طب نوین است و نمیتوان پاسخ همه مشکلات را در طب سنتی یافت.

نرمش های کششی عضلات ایلیوپسواس، تنسور فاسیا لاتا، همسترینک و عضلات گلوتئال هم میتواند در درمان سندرم پیریفورمیس مفید باشد.

انجام اقدامات زیر توسط بیمار در منزل مفید است

• صبح ها بعد از برخاستن از خواب و قبل از برخاستن از تختخواب به شانه خوابیده و زانو را به مدت پنج دقیقه خم و راست میکنیم
• در طول روز هر چند ساعت یکبار به مدت یک دقیقه سر پا ایستاده و به طرفین میچرخیم
• در صورت امکان بصورت روزانه از وان آب گرم استفاده میکنیم
• به پشت خوابیده و هر دو پای خود را بالا آورده و حرکت رکاب زدن دوچرخه را انجام میدهیم
• هر چند ساعت یکبار 6 مرتبه زانوی خود را خم و راست میکنیم

بیمار نباید بمدت زیاد یک جا بنشیند و باید هر 20 دقیقه بلند شده و چند قدم راه برود. بیمار به مدت طولانی نباید رانندگی کند و هر 20 دقیقه باید بایستد و چند دقیقه راه رفته و نرمش های کششی را انجام دهد.

در مواردی که درد بیمار با اقدامات فوق درمان نشود تزریق داروی بیحس در محل درد در ناحیه باسن ممکن است کمک کننده باشد.

بندرت و در صورت عدم بهبودی بیمار بعد از انجام درمان های بالا ممکن است عمل جراحی بصورت بریدن محل اتصال عضله پیریفورمیس به استخوان بتواند درد بیمار را از بین ببرد.

در مطالعه 10 ساله ای که 918 بیمار را دنبال کرد در نهایت تنها 6.47 درصد بیماران به جراحی رسیدند و 68.8 درصد از همین گروه جراحی‌شده دست‌کم 50 درصد بهبود گرفتند، که نشان می‌دهد جراحی در این بیماری استثنا است و نه مسیر معمول.

ماساژ و درمان‌های دستی عضله پیریفورمیس

عضله پیریفورمیس در عمق باسن و زیر عضله سرینی بزرگ قرار دارد، بنابراین برخلاف تصور رایج با ماساژ سطحی نمی‌توان مستقیما به آن رسید. آنچه در عمل انجام می‌شود فشار عمقی و ممتد روی نقطه حساس عضله است، معمولا با آرنج درمانگر یا با توپ ماساژ در حالتی که بیمار وزن خود را روی توپ می‌اندازد. هدف کاهش اسپاسم است تا کشش عضله راحت‌تر انجام شود.

شواهد علمی درباره‌ی این گروه از درمان‌ها یک نکته مهم دارد که معمولا گفته نمی‌شود. یک مطالعه که امواج شوک ویو تراپی را با سوزن خشک در سندروم پیریفورمیس مقایسه کرد روی 48 بیمار انجام شد و در هر دو گروه، نرمش کششی ایستا هم به درمان اضافه شده بود. در هر دو گروه شدت درد و ناتوانی و عملکرد اندام تحتانی در ماه اول و سوم به‌طور معنی‌داری بهتر شد، اما بین دو گروه هیچ تفاوت معنی‌داری دیده نشد.

نتیجه‌ای که باید از این یافته گرفت این است که عنصر مشترک هر دو، یعنی نرمش کششی، همان چیزی است که بار اصلی درمان را به دوش می‌کشد. ماساژ عمقی، سوزن خشک و امواج شوک ابزارهایی برای کم کردن درد و ممکن کردن کشش هستند و هیچ‌کدام جایگزین برنامه نرمش روزانه نمی‌شوند.

توصیه عملی: ماساژ عمقی را قبل از انجام نرمش‌های کششی و نه به‌جای آن‌ها انجام دهید، مدت فشار روی هر نقطه حساس را در حدود 30 تا 60 ثانیه نگه دارید، و اگر فشار باعث بی‌حسی یا گزگز در پشت ران شد فورا آن را قطع کنید، چون این نشانه فشار روی خود عصب سیاتیک است نه روی عضله.

تزریق در عضله پیریفورمیس و تزریق بوتاکس

وقتی دارو و نرمش کششی بعد از چند هفته درد را کنترل نکنند، قدم بعدی تزریق مستقیم در خود عضله پیریفورمیس است. هدف تزریق شکستن چرخه اسپاسم عضله است تا بیمار بتواند نرمش‌های کششی را که تا آن لحظه به علت درد قابل انجام نبوده‌اند شروع کند. تزریق جایگزین نرمش نیست، بلکه پنجره‌ای باز می‌کند تا نرمش موثر واقع شود.

انواع مختلف تزریق نتیجه یکسانی ندارند و مهم‌تر از آن، زمان اثرشان با هم فرق دارد. یک مطالعه بر روی 84 بیمار که سه نوع تزریق را با هم مقایسه کرد بیماران را به سه گروه 28 نفره تقسیم کرد که با هدایت سونوگرافی لیدوکائین، سم بوتولینوم یا ازن دریافت کردند.

در ماه اول کاهش درد در گروه‌های لیدوکائین و ازن به‌طور معنی‌داری بیشتر از بوتاکس بود، اما در ماه ششم نتیجه معکوس شد و گروه بوتاکس هم از نظر شدت درد و هم از نظر ناتوانی عملکردی به‌طور معنی‌داری بهتر از دو گروه دیگر بود.

همین الگو در مطالعه‌ای با روش متفاوت هم دیده شد. بررسی 97 بیمار که تحت تزریق با هدایت سی‌تی‌اسکن قرار گرفتند روی 111 تزریق نشان داد میانه‌ی مدت زمان بدون درد در گروهی که بوتاکس دریافت کرده بودند 30 روز بود در برابر 1 روز در گروه بدون بوتاکس، و پاسخ 48 ساعته هم در گروه بوتاکس بیشتر بود.

جمع‌بندی عملی این است که تزریق بی‌حس‌کننده موضعی برای تسکین سریع و کوتاه‌مدت مناسب است و بوتاکس برای مواردی که درد ماه‌ها ادامه دارد و به درمان محافظه‌کارانه پاسخ نداده است.

هیچ‌کدام درمان قطعی نیستند، چون اثر بوتاکس هم موقت است و عضله بعد از چند ماه فعالیت خود را بازمی‌یابد. اگر در همین فاصله نرمش‌های کششی به‌طور منظم انجام نشوند، درد برمی‌گردد.

درمان قطعی سندروم پیریفورمیس چیست

سندروم پیریفورمیس یک درمان قطعی تک مرحله ای ندارد و درمان آن پله پله است. بیشتر بیماران با نرمش های کششی روزانه و کنار گذاشتن عادت هایی مثل نشستن طولانی روی سطح سفت یا گذاشتن کیف پول در جیب عقب شلوار بهتر میشوند.

ترتیب معمول درمان این است:

• نرمش های کششی عضله پیریفورمیس و فیزیوتراپی، که پایه‌ی درمان است و اثرش معمولا از ماه دوم دیده میشود
• داروهای ضد درد و ضد التهاب و گرمای موضعی در دوره‌ی درد شدید
• ماساژ عمقی و درمان های دستی قبل از نرمش
• تزریق داروی بی حس کننده یا بوتاکس در عضله، وقتی درد بعد از چند هفته نرمش کم نشده است
• جراحی و بریدن محل اتصال عضله پیریفورمیس، فقط برای تعداد کمی از بیماران که با همه‌ی این درمان ها بهتر نشده اند

اگر درد با این درمان ها بهتر نشد، باید دوباره بررسی کرد که علت درد واقعا عضله پیریفورمیس است و نه فتق دیسک کمر یا التهاب مفصل ساکروایلیاک. سایر علت های درد باسن را هم در مقاله‌ی جداگانه ای نوشته ام.

منابع علمی این مقاله

• Piriformis syndrome – Handbook of Clinical Neurology
• Beyond Nerve Entrapment: A Narrative Review of Muscle-Tendon Pathologies in Deep Gluteal Syndrome – Diagnostics
• Endoscopy for sciatic nerve entrapment in deep gluteal syndrome. A systematic review of literature – European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology
• Piriformis syndrome: diagnosis, treatment, and outcome–a 10-year study – Archives of Physical Medicine and Rehabilitation
• Diagnostic accuracy of clinical tests for sciatic nerve entrapment in the gluteal region – Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy
• Four symptoms define the piriformis syndrome: an updated systematic review of its clinical features – European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology
• Sciatic nerve and its variations: is it possible to associate them with piriformis syndrome? – Arquivos de Neuro-Psiquiatria
• Efficacy of Ultrasound-Guided Injection of Botulinum Toxin, Ozone, and Lidocaine in Piriformis Syndrome – Healthcare
• Piriformis syndrome: pain response outcomes following CT-guided injection and incremental value of botulinum toxin injection – Diagnostic and Interventional Radiology
• Extracorporeal shock wave therapy versus dry needling for piriformis syndrome: A randomized clinical trial – Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation
• Piriformis Syndrome – StatPearls, NCBI Bookshelf