هرنی یا فتق ورزشی بیشتر در فوتبالیست‌ها و دوندگان دیده میشود و علت آن ضعف دیواره‌ی عضلانی پایین شکم است، هرچند برخلاف فتق معمولی، در این بیماری جابجایی محتویات شکم و برجستگی قابل‌مشاهده وجود ندارد.
درد آن معمولا به‌آرامی و طی چند ماه شروع میشود، ولی گاهی ناگهانی است و ممکن است بیمار احساس پارگی در عمق کشاله ران را به یاد بیاورد. علت درد کشیدگی عضلات ضعیف‌شده و تحریک اعصاب پایین شکم است.
پزشک باید قبل از تأیید تشخیص هرنی ورزشی، سایر علل شایع درد کشاله ران در ورزشکاران را رد کند: گیر کردن تاندون ایلیوپسواس، مشکلات ستون مهره که درد را به کشاله ران منتقل میکند، مشکلات حفره استابولوم، شکستگی گردن استخوان ران یا نکروز سر آن، کشیدگی محل اتصال عضلات کشاله ران، التهاب استخوان جلوی لگن (استئیت پوبیس)، و مشکلات دستگاه ادراری.
درمان اولیه شامل استراحت و فیزیوتراپی است و در موارد مقاوم به درمان، جراحی ترمیم دیواره‌ی عضلانی انجام میشود.
علائم هرنی ورزشی چیست
هرنی ورزشی یا فتق ورزشی بیشتر در فوتبالیست ها و دونده ها دیده میشود. شروع درد معمولاٌ آرام و در طی چند ماه است ولی ممکن است بصورت ناگهانی هم شروع شود در این صورت بیمار ممکن است حادثه ای را که منجر به شروع درد شده است به یاد بیاورد که گاهی همراه با یک احساس پاره شدن در عمق کشاله ران است.
مشکلات ران و کشاله ران در این ورزش‌ها بسیار شایع‌تر از چیزی است که آمار غیبت از میدان نشان میدهد.
در پژوهشی که 163 هاکی‌باز حرفه‌ای را دنبال کرد، 45.4 درصد بازیکنان در طول فصل دچار مشکل ران یا کشاله ران شدند، در 69.2 درصد موارد شروع درد تدریجی بود و تنها 17 درصد این مشکلات به غیبت از بازی انجامید.
در فوتبال هم بررسی 5 فصل متوالی لیگ حرفه‌ای مردان سوئد 467 آسیب ناحیه‌ی ران و کشاله ران را در میان 1687 بازیکن ثبت کرد، با نرخ بروز 0.82 در هر 1000 ساعت و نرخ عود 14 درصد، و بیشترین سهم از آن آسیب‌های ناشی از فشار تکراری بود نه ضربه.
در ابتدا بیمار در حین ورزش مشکلی ندارد ولی شب بعد از ورزش یا روزهای بعد از آن دچار درد شدید کشاله ران میشود. بتدریج که بیماری پیشرفت میکند درد در پایان ورزش احساس میشود.
در حالات شدید بیماری، ممکن است درد شدید در حین ورزش، بیمار را از ادامه آن بازدارد. درد معمولاٌ یکطرفه است. ممکن است به داخل ران و یا گاهی به پایین شکم هم انتشار پیدا کند.
درد در مردان ممکن است به بیضه منتشر شود. در بسیاری اوقات درد بیمار با سرفه یا عطسه کردن شدیدتر میشود.
هرنی یا فتق ورزشی چگونه ایجاد میشود
در ناحیه کشاله ران در زیر پوست، لیگامان مهمی به نام لیگامان اینگوینال وجود دارد که عضلات و پرده های بافتی که در جلو شکم هستند به آن متصل میشوند. علت عمده این بیماری نقص در قسمت هایی از این عضلات یا پرده هاست.
هرنی ورزشی یا فتق های کشاله ران که به آنها هرنی اینگوینال هم میگویند متفاوت است.
در هرنی اینگوینال یکی از مهمترین علائم و مشکلات بیمار لمس یک توده در کشاله ران است در حالیکه در هرنی ورزشکاران هیچ توده ای و برجستگی در ناحیه کشاله ران لمس نمیشود.
حتی پزشک هم در حین معاینه بیمار برجستگی در ناحیه لمس نمیکند. البته هر دو بیماری از این لحاظ که علت ایجاد هر دو آنها مشکلاتی در عضلات و پرده های بافتی جدار شکم است به هم شباهت دارند ولی یکی نیستند.
به همین دلیل تعریف رسمی این بیماری در مرجع آموزشی آکادمی جراحان ارتوپدی آمریکا آن را کشیدگی یا پارگی بافت نرم پایین شکم و کشاله ران می‌داند و صریحا می‌گوید هرنی ورزشی یک فتق واقعی نیست، چون هیچ بافتی از جدار شکم بیرون نزده است.
جمعیت درگیر این بیماری بسیار یک‌دست است. در یک مطالعه که مشخصات 2737 ورزشکار جراحی‌شده به علت درد مزمن کشاله ران را بررسی کرد، 94 درصد بیماران مرد بودند و میانگین سن در زمان جراحی 27.8 سال بود. فوتبال با 71 درصد بیشترین سهم را داشت و پس از آن راگبی با 7 درصد، فوتبال استرالیایی با 5 درصد و هاکی روی یخ با 4 درصد قرار داشتند.
علل دیگری هم برای درد در ناحیه کشاله ران هست
اینطور نیست که درد در این ناحیه در هر ورزشکاری به علت هرنی ورزشی باشد. پزشک معالج باید قبل از اینکه به این تشخیص برسد بسیاری بیماری های دیگر را که ممکن است علائمی شبیه به این بیماری ایجاد کنند را در نظر داشته و آنها را رد کند. تعدادی از علل دیگر درد در ناحیه کشاله ران عبارتند از
• گیر کردن تاندون عضله ایلیوپسواس به استخوان جلو لگن
• مشکلاتی در ستون مهره که موجب تحریک ریشه های عصبی میشود و درد ایجاد شده نه در کمر بلکه در کشاله ران احساس میشود
• مشکلاتی در حفره استابولوم در مفصل ران
• شکستگی های ناحیه گردن ران یا سیاه شدگی در سر استخوان ران که ممکن است در ابتدا علائمی در رادیوگرافی معمولی نداشته باشند.
• کشیدگی محل اتصال عضلات کشاله ران به لگن
• مشکلات دستگاه ادراری
تشخیص هرنی ورزشی چگونه گذاشته میشود
تشخیص هرنی ورزشی بیش از هر چیز بر شرح حال و معاینه استوار است. هیچ آزمایش یا تصویری به‌تنهایی این بیماری را قطعی نمیکند و کار پزشک ترکیب کردن الگوی درد با یافته‌های معاینه است.
در معاینه، پزشک به دنبال حساسیت در ناحیه‌ی کشاله ران و بالای استخوان پوبیس می‌گردد و از بیمار می‌خواهد در حالت درازکش و در برابر مقاومت بنشیند.
مرجع تخصصی آکادمی جراحان ارتوپدی آمریکا درباره‌ی معاینه و تصویربرداری این بیماری توضیح میدهد که درد در همین حرکت نشستن در برابر مقاومت یکی از نشانه‌های کلیدی است و رادیوگرافی ساده یا ام‌آر‌آی بیشتر برای کنار گذاشتن علل دیگر به کار می‌روند تا برای اثبات خود بیماری.
نکته‌ای که تشخیص را دشوار میکند این است که درد کشاله ران در ورزشکار معمولا یک علت ندارد. در مطالعه‌ای که 100 ورزشکار مبتلا به درد کشاله ران را بررسی کرد، در 44 درصد بیماران بیش از یک علت هم‌زمان پیدا شد، شایع‌ترین علت درگیری عضلات ادکتور با 61 درصد بود و درد با منشا استخوان پوبیس فقط 4 درصد موارد را شامل میشد. همین توضیح میدهد که چرا درمان تک‌بعدی اغلب شکست می‌خورد.
برای اینکه پزشکان و پژوهشگران درباره‌ی نام‌گذاری این دردها به زبان مشترک برسند، نشست توافقی دوحه یک طبقه‌بندی استاندارد برای درد کشاله ران در ورزشکاران تعریف کرد که امروز مرجع اصلی این حوزه است و هرنی ورزشی را زیر عنوان درد کشاله ران با منشا اینگوینال قرار میدهد.
درمان هرنی ورزشی
در ابتدا پزشک سعی میکند تا با مدتی دور نگاه داشتن بیمار از فعالیت های ورزشی، کاهش فعالیت های بدنی استراحت، دارو و فیزیوتراپی درد را کاهش دهد. تقویت عضلات جدار قدامی شکم و تقویت عضلات لگن میتوانند درد را تا حدودی کاهش دهند.
مرور مطالعات گذشته درباره‌ی درمان‌های غیرجراحی درد کشاله ران ورزشی نشان میدهد برنامه تمرینی متمرکز بر تقویت عضلات ادکتور و شکم در 74 درصد بیماران پس از 16 هفته به نتیجه میرسد، در حالی که این رقم برای فیزیوتراپی متعارف شامل کشش و الکتروتراپی و ماساژ فقط 29 درصد بود.
در صورتیکه بعد از چند ماه درمان های ذکر شده بیمار مبتلا به هرنی ورزشی همچنان درد داشته باشد ممکن است عمل جراحی بتواند به بیمار کمک کند. در حین جراحی، که ممکن است بصورت باز یا با استفاده از لاپاروسکوپی انجام شود لایه ها و پرده های بافتی جدار جلویی شکم ترمیم و تقویت میشوند.
بازگشت به ورزش بعد از درمان هرنی ورزشی چقدر طول میکشد
پرسش اصلی هر ورزشکاری بعد از شنیدن این تشخیص این است که کی میتواند برگردد. پاسخ به این بستگی دارد که درمان جواب داده باشد یا کار به جراحی کشیده باشد.
در روش غیرجراحی، معمولا 7 تا 10 روز اول به استراحت و استفاده از سرمای موضعی می‌گذرد و فیزیوتراپی از حدود هفته‌ی دوم شروع میشود و 4 تا 6 هفته ادامه می‌یابد.
اگر جراحی لازم شود، منبع آموزشی آکادمی جراحان ارتوپدی آمریکا درباره‌ی زمان‌بندی بازگشت به ورزش بازه‌ی 6 تا 12 هفته را برای برگشتن به ورزش ذکر میکند و می‌گوید بیش از 90 درصد بیماران در نهایت به فعالیت ورزشی برمی‌گردند.
میزان موفقیت جراحی یکسان نیست و به این بستگی دارد که کدام ناحیه ترمیم شده باشد.
یک مطالعه که نتایج جراحی 2737 ورزشکار را بر اساس تکنیک جراحی مقایسه کرد نشان داد بازگشت به سطح قبل از آسیب یا بالاتر در 92 درصد جراحی‌های ناحیه‌ی اینگوینال، 84 درصد جراحی‌های سمفیز پوبیس، 89 درصد جراحی‌های ترکیبی و 75 درصد جراحی‌های محل اتصال ادکتورها رخ داده است. در همان مرور میانگین مدت علائم پیش از جراحی 13.1 ماه بود، یعنی این بیماران معمولا ماه‌ها با درد ورزش کرده‌اند.
در مواردی که ام‌آر‌آی هم‌زمان آسیب رکتوس و ادکتور را نشان میدهد، افزودن تنوتومی ادکتور به ترمیم پیشنهاد شده است. در گزارش یک تکنیک ترمیم همراه با تنوتومی ادکتور روی 22 ورزشکار، هر 22 بیمار به ورزش خود بازگشتند و هیچ‌کدام به جراحی مجدد نیاز پیدا نکردند.
پیشگیری از هرنی ورزشی
هرنی ورزشی معمولا حاصل یک ضربه‌ی ناگهانی نیست بلکه نتیجه‌ی فشار تکراری بر عضلات پایین شکم و کشاله ران است. به همین دلیل پیشگیری از آن بیشتر از درمانش قابل برنامه‌ریزی است. مهمترین اهرم شناخته‌شده تقویت عضلات نزدیک‌کننده‌ی ران است.
در یک مطالعه روی 652 فوتبالیست که یک برنامه‌ی تک‌تمرینی تقویت ادکتور را بررسی کردد، شیوع مشکلات کشاله ران در فصل مسابقه از 21.3 درصد در گروه شاهد به 13.5 درصد در گروه تمرین رسید، یعنی 41 درصد کاهش خطر.
عامل خطر دوم سابقه‌ی خود بیمار است. در مطالعه ای بر روی 163 هاکی‌باز حرفه‌ای و نیمه‌حرفه‌ای، ورزشکارانی که فصل قبل درد کشاله ران داشتند حتی وقتی آن درد باعث دور شدنشان از بازی نشده بود، حدود 3 برابر بیشتر در معرض بروز مشکل تازه بودند. یعنی دردی که ورزشکار آن را جدی نگرفته و پنهان کرده است، خودش قوی‌ترین پیش‌بینی‌کننده‌ی آسیب بعدی است.
نکته‌ی عملی سوم بازگشت تدریجی است. تا وقتی عضلات کشاله ران و پایین شکم قدرت و کشش کامل خود را به دست نیاورده‌اند، برگشت زودهنگام به ضربه زدن و تغییر جهت ناگهانی، درد را برمی‌گرداند.
سوالات متداول
منابع:
- Narrative Review and Clinical Recommendations for Sportsman’s Hernia and Athletic Pubalgia Based on 30 Years of Expert Experience — Journal of Abdominal Wall Surgery
- Image-guided Interventions for Core Muscle Injury and Other Disorders in the Pubic Symphysis — RadioGraphics
- Anatomy and terminology of groin pain: Current concepts — Journal of ISAKOS
- Sports Hernia (Athletic Pubalgia) — OrthoInfo, American Academy of Orthopaedic Surgeons
- Surgical Outcomes of Inguinal-, Pubic-, and Adductor-Related Chronic Pain in Athletes: A Systematic Review Based on Surgical Technique — Orthopaedic Journal of Sports Medicine
- Doha agreement meeting on terminology and definitions in groin pain in athletes — British Journal of Sports Medicine
- Multidisciplinary Assessment of 100 Athletes With Groin Pain Using the Doha Agreement — Clinical Journal of Sport Medicine
- Conservative interventions for treating exercise-related musculotendinous, ligamentous and osseous groin pain — Cochrane Database of Systematic Reviews
- Nonsurgical Interventions for the Management of Long-Standing Groin Pain in Athletes: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials — Cureus
- The Adductor Strengthening Programme prevents groin problems among male football players: a cluster-randomised controlled trial — British Journal of Sports Medicine
- Incidence, Prevalence, and Severity of and Risk Factors for Hip and Groin Problems in Swedish Male Ice Hockey Players — Journal of Athletic Training
- Epidemiology of hip and groin injuries in Swedish male first football league — Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy
- Sports hernia repair with adductor tenotomy — Hernia
نویسنده: دکتر مهرداد منصوری، فوق تخصص جراحی لگن و مفصل ران
مطالب این مقاله صرفا جنبه‌ی اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین معاینه، تشخیص و توصیه‌ی پزشک معالج نیست.
دیدگاه‌ها