تعویض مفصل لگن از جلو یا روش قدامی یعنی جراح از جلوی مفصل ران و از فاصله‌ی بین عضلات وارد مفصل میشود، بدون اینکه عضله‌ای را ببُرد یا از استخوان جدا کند. خود مفصل مصنوعی همان است که در روش‌های دیگر به کار می‌رود.
مزیت اصلی این روش درد کمتر و برگشت سریع‌تر به راه رفتن در هفته‌های اول بعد از عمل است. بعد از چند ماه نتیجه‌ی روش قدامی و روش پشتی تقریبا یکی میشود. بی‌حسی موقت پوست جلوی ران در روش قدامی شایع‌تر است.
روش قدامی برای بیشتر بیمارانی که برای اولین بار تعویض مفصل می‌شوند مناسب است، ولی در چاقی شدید، تغییر شکل شدید استخوان و جراحی دوباره‌ی مفصل، روش دیگری ممکن است انتخاب بهتری باشد. تصمیم نهایی با جراح و بر اساس شرایط هر بیمار است.
عمل تعویض مفصل لگن را میشود از چند مسیر انجام داد. قدیمی‌ترین و رایج‌ترین مسیر در دنیا روش پشتی است و در سال‌های اخیر روش قدامی طرفداران زیادی پیدا کرده است. مراحل کلی عمل، پروتز و نتیجه‌ی آن در مقاله‌ی تعویض مفصل لگن آمده است. این مقاله فقط درباره‌ی مسیر ورود جراح به مفصل است.
تعویض مفصل لگن از جلو (روش قدامی) چیست
در روش قدامی بیمار به پشت روی تخت عمل می‌خوابد و برش پوست در جلوی مفصل ران، کمی پایین‌تر از برجستگی استخوان لگن، داده میشود. جراح از فاصله‌ی طبیعی بین دو عضله‌ی جلوی ران به کپسول مفصل می‌رسد.
در این مسیر هیچ عضله‌ای بریده یا از محل اتصالش جدا نمی‌شود(یا در موارد معدود اگر لازم شود میزان این برش خیلی کم است). عضلات فقط کنار زده می‌شوند و بعد از عمل سر جای خودشان برمی‌گردند. به همین دلیل گاهی به آن روش حفظ عضله هم می‌گویند.
بقیه‌ی عمل مثل هر تعویض مفصل دیگری است. سر آسیب‌دیده‌ی استخوان ران برداشته میشود، حفره‌ی استابولوم آماده میشود و اجزای مفصل مصنوعی در جای خود قرار می‌گیرند.
آیا روش قدامی همان جراحی کم‌تهاجمی است
نه لزوما. کم‌تهاجمی به طول کوتاه برش پوست اشاره دارد و در روش پشتی هم میشود برش را کوتاه گرفت. آنچه روش قدامی را متفاوت می‌کند مسیر بین عضلات است، نه کوتاه بودن برش.
تفاوت روش قدامی با روش پشتی
در روش پشتی بیمار به پهلو می‌خوابد و برش در کنار و پشت باسن داده میشود. جراح برای رسیدن به مفصل چند عضله‌ی کوچک چرخاننده‌ی ران و بخشی از کپسول پشت مفصل را از استخوان جدا می‌کند و در پایان عمل دوباره آن‌ها را می‌دوزد.
همین تفاوت در مسیر، بیشتر تفاوت‌های بعدی را توضیح می‌دهد. عضلاتی که در روش پشتی جدا و دوخته می‌شوند چند هفته طول می‌کشد تا جوش بخورند، و در این مدت پشت مفصل کمی ضعیف‌تر است.
- محل برش: روش قدامی در جلوی ران، روش پشتی در پشت و کنار باسن.
- عضلات: روش قدامی از بین عضلات، روش پشتی با جدا کردن عضلات کوچک پشت مفصل.
- وضعیت بیمار روی تخت: روش قدامی به پشت خوابیده، روش پشتی به پهلو.
- محدودیت‌های حرکتی بعد از عمل: در روش قدامی معمولا کمتر.
مزایای تعویض مفصل لگن از جلو
چون عضله‌ای بریده نمی‌شود، درد روزهای اول بعد از عمل معمولا کمتر است و بیمار زودتر با اطمینان راه می‌رود. بسیاری از بیماران روش قدامی در هفته‌های اول سریع‌تر از واکر به عصا و از عصا به راه رفتن بدون کمک می‌رسند.
محدودیت‌های حرکتی بعد از روش قدامی معمولا کمتر است. نگرانی از خم کردن زیاد ران، که بعد از روش پشتی توصیه میشود، در این روش کمتر مطرح است و نشستن و بلند شدن برای بیمار راحت‌تر است.
چون بیمار به پشت خوابیده است، جراح می‌تواند در حین عمل با تصویربرداری طول دو پا و زاویه‌ی جزء لگنی پروتز را مستقیم مقایسه کند.
معایب و محدودیت‌های روش قدامی
عصب حسی کوچکی که پوست جلو و کنار ران را حس می‌دهد از نزدیکی محل برش عبور می‌کند. بی‌حسی یا سوزن‌سوزن شدن پوست جلوی ران بعد از روش قدامی شایع‌تر است و در بیشتر بیماران به‌تدریج کم میشود. این عصب هیچ نقشی در حرکت پا ندارد.
یک مطالعه که روش قدامی را با روش پشتی مقایسه کرد هم نشان داد درد بعد از عمل در روش قدامی کمتر است ولی آسیب همین عصب حسی در آن بیشتر دیده میشود.
کار با استخوان ران از جلو دشوارتر است و روش قدامی به تجربه و ابزار خاص جراح نیاز دارد. در بیماران خیلی چاق، چین پوست کشاله‌ی ران روی محل برش می‌افتد و خطر مشکل زخم بیشتر میشود.
چه کسانی کاندید تعویض مفصل لگن از جلو هستند
بیشتر بیمارانی که به علت آرتروز، نکروز سر استخوان ران یا روماتیسم برای اولین بار تعویض مفصل لگن می‌شوند، کاندید مناسب روش قدامی هستند. بیماران فعال و جوان‌تر که می‌خواهند زودتر به کار برگردند بیشتر از مزیت هفته‌های اول آن سود می‌برند.
در چند حالت روش دیگری ممکن است بهتر باشد:
- چاقی شدید با چین پوستی بزرگ روی کشاله‌ی ران.
- تغییر شکل شدید استخوان، مثل دررفتگی کامل مادرزادی لگن در بزرگسالان.
- پیچ و پلاک یا وسیله‌ی قبلی در استخوان ران که باید خارج شود.
- تعویض دوباره‌ی مفصل مصنوعی قبلی.
دکتر منصوری تعویض مفصل لگن به روش قدامی را هم انجام می‌دهد و روش هر بیمار را بعد از معاینه و دیدن رادیوگرافی و بر اساس آناتومی مفصل و شرایط بدنی او انتخاب می‌کند.
نتیجه‌ی روش قدامی در مقایسه با روش پشتی
مطالعات زیادی دو روش را مقایسه کرده‌اند. خلاصه‌ی آن‌ها این است که روش قدامی در هفته‌های اول جلوتر است و بعد از چند ماه دو روش به هم می‌رسند.
در بررسی 15 مطالعه با 1450 بیمار، عملکرد مفصل ران در روش قدامی تا 6 هفته بعد از عمل بهتر بود، ولی در 3 ماه و 12 ماه بعد از عمل تفاوت مهمی دیده نشد و روش قدامی دررفتگی را هم کمتر نکرد.
در یک مطالعه دیگر 176 مفصل که با روش قدامی و 176 مفصل که با روش پشتی عوض شده بودند تا دست‌کم 5 سال بررسی شدند. نتیجه‌ی هر دو گروه خوب و مشابه بود، ولی عوارض در گروه روش پشتی بیشتر بود.
آیا دررفتگی بعد از روش قدامی کمتر است
جواب مطالعات در این مورد یکسان نیست. بعضی مطالعات دررفتگی کمتری برای روش قدامی گزارش کرده‌اند و بعضی تفاوتی ندیده‌اند. علائم و علت دررفتگی مفصل مصنوعی لگن را در مقاله‌ی جداگانه‌ای نوشته‌ایم.
روشن‌ترین تفاوت در بیمارانی است که ستون فقرات کمری خشک دارند. در بررسی مطالعات قبلی روی 2505 بیمار با خشکی کمر، 738 نفر با روش قدامی عمل شده بودند و خطر دررفتگی در آن‌ها حدود 78 درصد کمتر از روش پشتی بود.
دوران نقاهت بعد از تعویض مفصل لگن از جلو
بعد از هر دو روش، بیمار معمولا روز بعد از عمل با کمک فیزیوتراپ و واکر راه می‌رود. جزئیات راه رفتن با واکر و عصا و پله در مقاله‌ی راه رفتن بعد از تعویض مفصل لگن آمده است.
تفاوت روش قدامی بیشتر در سرعت هفته‌های اول است. بیمار معمولا زودتر واکر را کنار می‌گذارد و محدودیت کمتری برای نشستن و خم شدن دارد. طرز نشستن و ایستادن بعد از تعویض مفصل را جداگانه نوشته‌ایم.
مراقبت از زخم، پیشگیری از لخته شدن خون و برنامه‌ی ورزش در هر دو روش یکسان است و در مقاله‌ی استراحت بعد از تعویض مفصل لگن توضیح داده شده است.
کدام روش تعویض مفصل لگن برای من بهتر است
برای بیشتر بیماران، مهم‌تر از مسیر ورود، تجربه‌ی جراح در همان مسیر و درست قرار گرفتن اجزای پروتز است. نتیجه‌ی درازمدت دو روش در دست جراح باتجربه تقریبا یکی است.
اگر هنوز درباره‌ی خود جراحی و زمان آن تصمیم نگرفته‌اید، مقاله‌ی تصمیم برای تعویض مفصل لگن کمک می‌کند. برای بررسی اینکه روش قدامی برای مفصل شما مناسب است یا نه، می‌توانید با دکتر مهرداد منصوری مشورت کنید.
سوالات متداول
منابع علمی این مقاله
- Clinical efficacy of direct anterior approach vs. other surgical approaches for total hip arthroplasty: a systematic review and meta-analysis based on RCTs – Frontiers in Surgery
- Comparative analysis of direct anterior approach versus posterior approach in primary total hip arthroplasty: evaluating minimum 5-year outcomes and clinical important thresholds – Hip International
- Direct anterior vs other surgical approaches in patients with lumbar stiffness undergoing total hip arthroplasty: a systematic review and meta-analysis – Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery
- Direct Anterior Approach Versus Posterolateral Approach in Total Hip Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Studies – Orthopaedic Surgery
نویسنده: دکتر مهرداد منصوری، فوق تخصص جراحی لگن و مفصل ران
مطالب این مقاله صرفا جنبه‌ی اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین معاینه، تشخیص و توصیه‌ی پزشک معالج نیست.
دیدگاه‌ها