دکتر مهرداد منصوری. جراح لگن دکتر مهرداد منصوری. جراح لگن و مفصل ران
نویسنده : دکتر مهرداد منصوری – متخصص ارتوپدی – جراح لگن و مفصل ران
دررفتگی لگن در واقع دررفتگی مهمترین مفصل آن یعنی مفصل ران است. پس هر گاه از دررفتگی لگن صحبت میشود منظور دررفتگی مفصل ران است. دررفتگی مفصل به این معنا است که سر استخوان ران که به طور طبیعی باید در حفره استابولوم باشد از آن خارج میشود. دررفتگی مفصل ران علل زیادی دارد ولی مهمترین آنها دررفتگی مادرزادی و دررفتگی بدنبال ضربه است.
دراین مقاله در باره علل دررفتگی لگن و مفصل ران و انواع آن، علائمی که ایجاد میکند و درمان های آن مطالب مهمی را یاد میگیریم.
فهرست مطالب
آناتومی کاربردی مفصل ران
مفصل ران در ناحیه لگن شامل سر استخوان ران است که درون حفره استابولوم قرار گرفته است. مفصل ران بسیار پایدار است و احتمال دررفتگی آن کم است. علل عمده این پایداری عبارتند از
- مفصل ران یک مفصل گوی و کاسه است. حفره استابولوم یعنی همان کاسه که سر استخوان ران (گوی) را در خود جای داده است بسیار گود و پرعمق بوده و کاملا سر استخوان ران را احاطه میکند. اضافه بر این دورتادور لبه استابولوم بافت محکمی به نام لابروم وجود دارد که موجب عمیق تر شدن عملی حفره استابولوم میشود. این شکل آناتومیک نوعی پایداری ذاتی به مفصل میدهد
- در اطراف مفصل ران پرده بافتی ضخیمی به نام کپسول مفصلی قرار گرفته که مانند کیسه ای مفصل را در بر میگیرد. در اطراف این کپسول هم لیگامان های بسیار قوی وجود دارند که آن را در جهات مختلف تقویت میکنند. این مجموعه کپسول و لیگامان ها مفصل را محکم و پایدار کرده و اجازه خارج شدن سر استخوان ران از درون حفره استابولوم را به راحتی نمیدهند
- از سر استخوان ران یک طناب بافتی محکم به نام لیگامان گرد به درون حفره استابولوم متصل میشود که این هم در پایداری مفصل ران تاثیر فراوانی داشته و میتواند دررفتگی را بسیار مشکل کند.
- در اطراف مفصل ران عضلات بسیار قوی وجود دارند که آن را پایدار کرده و اجازه نمیدهند که سر استخوان ران به راحتی از درون حفره استابولوم خارج شود
دررفتگی مادرزادی مفصل لگن و ران
در دررفتگی مادرزادی لگن، مفصل ران دررفته است. این دررفتگی همان طور که از نامش پیدا است از زمان تولد وجود دارد. برخلاف تصور معمول، این دررفتگی در حین زایمان ایجاد نمیشود و قبل از تولد و وقتی بچه هنوز در شکم مادر است لگن به صورت دررفته تشکیل شده است.
دررفتگی مادرزادی مفصل ران شدت های مختلف دارد. در شدیدترین نوع آن، سر استخوان ران کاملا در بیرون از حفره استابولوم قرار گرفته است. در نوع خفیف تر آن سر درون کاسه استابولوم هست ولی قدری به سمت بیرون لغزش پیدا کرده است. به زبان دیگر سر استخوان ران هنوز با داخل استابولوم تماس دارد ولی این تماس کامل نیست و همه سر به توسط استابولوم احاطه نشده است. در نوعی دیگر از این دررفتگی، سر استخوان ران درون حفره استابوولم قرار دارد ولی میتواند به راحتی در برود.
در هر سه نوعی که ذکر شد شکل سر استخوان ران تغییر کرده و حفره استابوولم هم کم عمق است. به همین خاطر این تغییرات را تشکیل نادرست مفصل یا دیسپلازی میگویند. و چون این تغییر شکل در زمان جنینی شروع شده و حتی بعد از تولد هم ادامه میابد در واقع نوعی اختلال در رشد استخوان است پس در روند تکامل یا development مفصل مشکل ایجاد شده است. به همین خاطر به این مجموعه از بیماری ها که شامل دررفتگی های کامل و ناقص مفصل ران است Devlopmental Dysplasia of Hip یا به اختصار DDH میگویند.
دررفتگی مادرزادی لگن و مفصل ران در افراد زیر بیشتر دیده میشود
- این دررفتگی در دختران 9 برابر پسران شایع است
- در بچه هایی که در موقع زایمان با پا بدنیا میایند بیشتر است
- در فرزندان اول خانواده و در سفیدپوستان بیشتر دیده میشود
- در بچه های که با دیگر مشکلات مادرزادی مانند پا چنبری یا کجی گردن به دنیا میایند بیشتر است
علائم دررفتگی مادرزادی مفصل ران برحسب اینکه در چه زمانی تشخیص داده شود متفاوت است. در زیر در مورد این علائم در سنین مختلف صحبت میکنیم
علائم دررفتگی مادرزادی لگن و مفصل ران از بدو تولد تا سه ماهگی
تشخیص زودهنگام دررفتگی مادرزادی لگن بسیار مهم است چون هر چه درمان زودتر شروع شود نتایج آن بهتر خواهد بود. از طرف دیگر نوزادانی که با این مشکل به دنیا میایند در بسیاری اوقات علامت واضحی ندارند که پدر و مادر متوجه آن شوند. به همین علت در بسیاری از کشورها منجمله کشور ما برنامه غربالگری همه نوزادان در بدو تولد انجام میشود.
به این معنی که همه بچه ها موقع تولد به توسط یک پزشک معاینه میشوند تا اگر علائمی مشکوک به دررفتگی مادرزادی لگن داشته باشند به متخصص مربوطه ارجاع داده شوند. با همه این اوصاف در بچه های با سن زیر سه ماه اگر هر کدام از سه علامت زیر مشاهده شد والدین باید به دررفتگی مادرزادی مفصل ران شک کنند.
- چین های غیر قرینه کشاله ران: وقتی ران های بچه ها را به هم نزدیکی میکنیم در کشاله ران چین های پوستی ایجاد میشود. غیر قرینه بودن این چین ها در دو طرف میتواند از نشانه های دررفتگی باشد
- محدودیت حرکتی: ممکن است مادر در حین عوض کردن پوشک بچه متوجه شود یکی از ران ها به خوبی باز نمیشود
- معاینه: علامت سوم فقط به توسط پزشک قابل بررسی است. پزشک سعی میکند با مانورهای خاصی بررسی کند که آیا میتوان سر استخوان ران را به راحتی از حفره استابولوم خارج کرد یا آیا میتوان سر بیرون رفته را به راحتی مجددا درون حفره استابولوم قرار داد. این بیرون آمدن و داخل رفتن سر استخوان ران از درون حفره به توسط دستان پزشک حس میشود. به اینها تست های ارتولانی و بارلو میگویند.
علائم دررفتگی مادرزادی لگن و مفصل ران بچه ها بعد از سه ماهگی
بعد از سه ماهگی علائم قدری متفاوت است. مهمترین آنها عبارتند از
- محدود شدن حرکات مفصل ران: این علامت قبل از سه ماهگی بود و بعد از آن هم ادامه میابد. ران دررفته را نمیتوان به راحتی در همه جهات حرکت داد
- تغییر شکل ظاهر لگن: برجستگی های اطراف لگن در طرف دررفته متفاوت است
- کوتاهی اندام : وقتی دررفتگی یک طرف است پای دررفته کوتاه تر از پای سالم است
- تست تلسکوپی: این تست فقط به توسط پزشک انجام میشود. پزشک ران را خم کرده و سعی میکند با یک کشش طولی به آن ببیند آیا میتوان ران را به راحتی در امتداد طولش بلند و کوتاه کرد یا خیر
علائم دررفتگی مادرزادی لگن و مفصل ران در بچه های بزرگتر
بعد از اینکه بچه شروع به راه رفتن میکند علائم دیگری از دررفتگی خود را نشان میدهند. مهمترین این علائم عبارتند از
- لنگش: اطرافیان متوجه میشوند که بچه خوب راه نمیرود و میلنگد
- افزایش قوس کمر: بیشتر در دررفتگی های دو طرفه دیده میشود و در آن کمر از پشت گود میشود و قوس آن افزایش پیدا میکند
- تست ترندلنبرگ : این تست فقط به توسط پزشک انجام میشود. فرد در موقع ایستادن پای سالم خود را از زمین بلند میکند و در این موقع لگن طرف مقابل کج میشود.
تشخیص دررفتگی مادرزادی لگن و مفصل ران
بعد از اینکه پزشک با دیدن علائمی به دررفتگی شک کرد اگر سن بچه زیر شش ماه باشد برای تشخیص از سونوگرافی لگن و اگر سن بالای شش ماه باشد از رادیوگرافی ساده استفاده میکند.
درمان دررفتگی مادرزادی لگن و مفصل ران در بچه ها در سن زیر 6-4 ماهگی
همانطور که در قبل گفتیم درمان دررفتگی مادرزادی لگن هرچه زودتر انجام شود موفقیت آن بیشتر است. اگر این بیماری در سنین نوزادی تشخیص داده شود یعنی در چند ماه اول بعد از تولد، درمان آن معمولا با پاولیک هارنس است. پاولیک هارنس pavlik harness نوعی کمربند است که به اندازه بچه ساخته میشود و والدین آن را بر روی لباس بچه به تنه و پاهای او میبندند.
این وسیله برای چند ماه پوشیده میشود و ران های بچه را از هم دور میکند. دور شدن ران ها موجب میشود سر استخوان ران درون حفره استابولوم قرار گیرد. چند ماه ماندن سر استخوان ران درون حفره موجب میشود آنها شکل درست به خود بگیرند و مفصل پایدار شود. به همین سادگی
درمان دررفتگی مادرزادی مفصل لگن و ران در سن 18-6 ماهگی
در این سنین درمان دررفتگی مشکل تر میشود. برای درمان پزشک ابتدا سعی میکند مفصل ران را در اطاق عمل جااندازی کند. بعد همانجا از او عکس میگیرد. اگر جااندازی موفقیت آمیز بود گچ گیری برای هر دو پا و تنه بیمار انجام میشود و بچه چند ماه در گچ باقی میماند.
اگر جااندازی موفقیت آمیز نباشد بیمار تحت عمل جراحی قرار میگیرد به این صورت که با جراحی سر استخوان ران درون حفره استابولوم قرار گرفته و بعد کپسول مفصلی در اطراف مفصل محکم تر دوخته میشود تا جلوی دررفتگی مجدد را بگیرد و پس از آن برای چند ماه تنه و ران های بچه گچ گیری میشود.
درمان دررفتگی مادرزادی مفصل لگن و ران در سن بالای یک و نیم سالگی
در سن بالای یک و نیم سالگی درمان باز هم مشکل تر میشود. در این سنین نوعی عمل جراحی به نام استئوتومی سالتر انجام میشود که در آن استخوان ایلیوم در ناحیه لگن برش داده میشود و با این کار زوایای قرار گیری استابولوم تغییر میابد. سپس مفصل ران جااندازی باز شده و کپسول مفصلی هم محکم تر دوخته میشود. پس از آن تنه و ران های بیمار به مدت چند ماه گچ گیری میشود.
دررفتگی مادرزادی لگن و مفصل ران در بالغین
گاهی اوقات دررفتگی مادرزادی لگن در زمان بچگی تشخیص داده نمیشود و یا به هر دلیلی درمانی برای آن انجام نمیگردد. در این زمان فرد به سنین بزرگسالی میرسد ولی مفصل ران دررفته است. این دررفتگی موجب بروز علائمی میشود که مهمترین آنها کوتاهی پا و لنگیدن است. در بسیاری از موارد قوس کمر بیمار هم بیشتر میشود. بسیاری از این بیماران در دهه های چهارم عمر به بعد دچار درد لگن یا کمر میشوند.
اگر شدت دررفتگی مفصل کم باشد یا به زیان دیگر نیمه دررفتگی مفصلی یا دیسپلازی وجود داشته باشد ممکن است بیمار کوتاهی یا لنگش نداشته باشد. در این وضعیت فرد حتی در سن بزگسالی هم نمیداند مفصل ران او معیوب است. به تدریج و با بالا رفتن سن مفصل رانی که شکل درستی ندارد شروع به سائیده شدن میکند و این سائیدگی و آرتروز موجب درد لگن میشود.
پس کسانی که در سنین بزرگسالی برای درمان دررفتگی یا دیسپلازی مفصل ران به پزشک مراجعه میکنند دو دسته اند. یا برای درمان لنگش و کوتاهی مراجعه کرده اند و یا مفصل ران آنها براثر دررفتگی دچار تخریب و آرتروز شده و برای رها شدن از درد لگن به پزشک مراجعه میکنند.
درمان این دو گروه متفاوت است. در زیر به تشریح انواع درمان میپردازیم.
درمان دررفتگی مادرزادی لگن و مفصل ران در بزرگسالان
وقتی دررفتگی مادرزادی لگن و مفصل ران در یک فرد بزرگسال کامل است پای او کوتاه میشود و میلنگد. در این حال شکل سر استخوان ران و حفره استابوولم کاملا تغییر کرده و حالت گرد و کروی ندارد. غضروفی هم بر روی سر استخوان ران و درون حفره استابولوم تشکیل نشده است. پس در این سنین امکان جااندازی مفصل و انتظار اینکه پس از جااندازی یک مفصل کارا ایجاد شود وجود ندارد.
درمان در این سنین انجام جراحی تعویض مفصل ران است. به این صورت که سر استخوان ران و حفره استابولوم تعویض شده و این قسمت های تعویض شده مصنوعی با هم مفصل میشوند. با این عمل جراحی میتوان یک مفصل پایدار ولی مصنوعی بدست آورد. کوتاهی پای بیمار هم در غالب موارد یا درست میشود و یا تا حد زیادی بهتر میشود. لنگش بیمار هم در غالب موارد یا برطرف شده و یا تا حدود زیادی کمتر میشود.
وقتی بیمار دچار نیمه دررفتگی یا دیسپلازی مفصل لگن و ران است درمان ممکن است قدری متفاوت باشد. گفتیم این بیماران معمولا به علت درد لگن به پزشک مراجعه میکنند. در این حال پزشک رادیوگرافی لگن بیمار را بررسی میکند. ممکن است مفصل ران هنوز در مراحل ابتدایی سائیدگی و آرتروز باشد و یا ممکن است سائیدگی بسیار شدید شده باشد.
در مواردی که سائیدگی و آرتروز کم باشد درمان بصورت عمل جراحی استئوتومی لگن است. رایج ترین استئوتومی که در این موارد بکار برده میشود جراحی استئوتومی گنز است. در این جراحی استخوان های اطراف حفره استابولوم برش داده شده و این حفره در زوایای اصلاح شده قرار گرفته و در جای جدید با پیچ فیکس میگردد. محل برش ها بعد از سه ماه جوش میخورند. این جراحی میتواند درد بیمار را از بین برده و از پیشرفت سائیدگی جلوگیری کند.
اگر شدت سائیدگی در نیمه دررفتگی یا دیسپلازی لگن و مفصل ران زیاد باشد درمان معمولا بصورت جراحی تعویض مفصل لگن است. در این نوع از جراحی مفصل صدمه دیده کلا با یک مفصل مصنوعی عوض میشود. این جراحی میتواند درد و لنگش و کوتاهی پای بیمار را اصلاح کند.
دررفتگی مفصل ران بدنبال ضربه
نوع دیگر دررفتگی های لگن و مفصل ران دررفتگی بدنبال ضربه و در کسی است که از قبل مفصل سالمی داشته است.
گفتیم مفصل ران در ناحیه لگن بسیار پایدار و قوی است. پس این مفصل به راحتی دچار دررفتگی نمیشود مگر اینکه ضرباتی با نیروی زیاد به آن وارد شود. ضرباتی مانند سقوط از ارتفاع یا تصادف وسایل نقلیه موتوری میتواند موجب دررفتگی لگن شود. این دررفتگی ها میتوانند همراه با شکستگی هایی باشند. شایعترین شکستگی های همراه با دررفتگی مفصل ران شکستگی های حفره استابولوم است. گرچه این دررفتگی ها میتوانند همراه با شکستگی سر استخوان ران، شکستگی گردن استخوان ران یا شکستگی تنه استخوان ران هم باشند.
شایعترین مکانیسمی که در حین تصادف اتومبیل موجب دررفتگی مفصل ران میشود ضربه داشبورد Dashboard Injury است. به این صورت که وقتی ماشین در حین حرکت، از جلو تصادف کرده و متوقف میشود سرنشین به علت اینرسی تا مدتی همچنان به حرکت خود به جلو ادامه میدهد. جلو آمدن سرنشین درون اتومبیل موجب ضربه داشبورد به زانوی او میشود.
ضربه به زانو اگر شدید باشد میتواند موجب دررفتگی مفصل ران شود. اگر در حین اعمال ضربه، مفصل ران باز یا ابداکت باشد ضربه سر استخوان ران به حفره استابولوم میتواند موجب شکسته شدن این حفره هم بشود و اگر ران در حالت نزدیک یا ادداکت باشد دررفتگی میتواند خالص و بدون شکستگی باشد.
علائم دررفتگی لگن و مفصل ران بدنبال ضربه
مهمترین علامت یک مفصل دررفته ران، احساس درد شدید در لگن همراه با خم شدن ران و نزدیک شدن زانو به پای مقابل است. در این حال پای دررفته نسبت به پای مقابل کوتاه میشود. بیمار با دررفتگی مفصل ران نمیتواند راه برود. تشخیص این دررفتگی ها معمولا با رادیوگرافی ساده لگن داده میشود. برای تشخیص شکستگی های همراه در استابولوم، پزشک معمولا از سی تی اسکن استفاده میکند.
درمان دررفتگی لگن و مفصل ران بدنبال ضربه
دررفتگی لگن و مفصل ران بدنبال ضربه باید بصورت اورژانس جااندازی شود. تاخیر در این جااندازی میتواند منجر به قطع خونرسانی به سر استخوان ران و سیاه شدن آن شود. جااندازی این دررفتگی معمولا بصورت بسته و با بیهوشی عمومی و در اطاق عمل است. بعد از جااندازی، پزشک از مفصل ران رادیوگرافی به عمل میاورد.
اگر به هر علتی جااندازی بسته موفقیت آمیز نبود باید جااندازی باز با کمک عمل جراحی انجام شود. در صورتیکه جااندازی موفقیت آمیز بود مفصل ران بیمار باید به توسط سی تی اسکن بررسی شود. اگر شکستگی در حفره استابولوم یا گردن استخوان ران وجود داشت آن هم باید با کمک عمل جراحی جااندازی و فیکس شود.
بعد از جااندازی دررفتگی معمولا حرکات مفصل ران پس از چند روز با کمک فیزیوتراپ شروع شده و بیمار با دو عصای زیر بغل یا با کمک واکر راه میرود. به بیمار توصیه میشود پای دررفته را تا حدود شش هفته به زمین فشار ندهد.
از عوارض دررفتگی لگن و مفصل ران حتی اگر جااندازی زود و درست انجام شود سیاه شدن سر استخوان ران است. این سیاه شدگی همانطور که گفته شد به علت قطع خونرسانی به سر استخوان ران ایجاد شده و میتواند در نهایت منجر به تغییر شکل و خرابی مفصل ران و بروز سائیدگی و آرتروز شود.
از دیگر عوارض احتمالی دررفتگی مفصل ران بدنبال ضربه آسیب عصب سیاتیک است. این عصب از نزدیک مفصل ران عبور میکند و در حین دررفتگی مفصل ممکن است از طرف سر استخوان دررفته تحت فشار قرار گیرد. این فشار میتواند موجب فلج عصب شود. البته این فلج معمولا موقتی است و در غالب موارد بعد از چند هفته تا جند ماه خودبخود خوب میشود.
دیگر عارضه احتمالی دررفتگی لگن و مفصل ران بدنیال ضربه استخوان سازی نابجا است. این استخوان سازی معمولا به علت آسیب به عضلات اطراف مفصل در حین دررفتگی ایجاد میشود. آسیب به عضله میتواند موجب شروع روندی گردد که نتیجه آن تبدیل عضلات اطراف مفصل به استخوان است.
