شکستگی حلقه لگن فقط یک شکستگی استخوانی ساده نیست، چون این ناحیه محل عبور بزرگترین عروق خونی بدن و محل قرارگیری مثانه، مجرای ادراری و روده انتهایی است.
بزرگترین خطر این شکستگی، پارگی عروق لگن و خونریزی داخلی شدید است که در بدترین حالت می‌تواند به شوک و مرگ منجر شود.
بخش دیگری از خطر به آسیب همزمان مثانه، مجرای ادراری یا روده مربوط میشود که اگر به‌موقع تشخیص داده نشود عوارض جدی و ماندگار به‌جا می‌گذارد.
امروزه با تثبیت اولیه لگن و آمبولیزاسیون عروقی زودهنگام، خونریزی این شکستگی در غالب بیماران قابل کنترل است.
شیوع بالای این شکستگی در سالمندان و ضعف بدنی آنها، خطر عوارض جدی بعد از آن را باز هم بیشتر می‌کند.
علت اصلی خطرناک بودن شکستگی لگن توده استخوانی حجیم آن و عروق خونی زیادی است که در ناحیه لگن وجود دارند. شیوع بیشتر این شکستگی در سنین بالا، خطرناک بودن آن را بیشتر می‌کند. در ادامه درباره تفاوت‌های عمده این شکستگی که آن را خطرناک می‌کند مطالبی را مرور می‌کنیم.
خطر آسیب عروقی در شکستگی لگن
بزرگترین عروق و رگ‌های بدن بعد از خروج از قلب و عبور از قفسه سینه و شکم به لگن می‌رسند. این عروق، خون مورد نیاز احشای لگن را تامین می‌کنند و با عبور از حلقه لگن به اندام تحتانی می‌رسند. پس درون لگن عروق خونی بزرگ و زیادی وجود دارد که می‌توانند در موقع شکستگی آسیب ببینند و موجب خونریزی‌های شدید شوند.
این خونریزی‌ها می‌توانند آنچنان شدید باشند که موجب بروز شوک و حتی مرگ شوند. یکی از اولین اولویت‌های هر پزشک در برخورد با این شکستگی‌ها کنترل خونریزی است. در بسیاری اوقات کنترل خونریزی‌های لگن مستلزم جااندازی شکستگی آن است.
طبق یک مطالعه روی 715 بیمار با شکستگی لگن طی 12 سال، آسیب عروق بزرگ فقط در حدود 2 درصد کل بیماران دیده شد، اما همین آسیب در 22 درصد بیمارانی که بعد از جراحی فوت کردند و در 41 درصد بیمارانی که پیش از رسیدن به اتاق عمل فوت کردند، مشاهده شد.
یعنی آسیب عروق بزرگ به‌نسبت کمیاب است ولی وقتی رخ می‌دهد، خطرناک‌ترین حالت ممکن شکستگی حلقه لگن را رقم می‌زند.
چطور خونریزی شکستگی لگن را کنترل می‌کنند
اورژانسی‌ترین قدم در بیمار با شکستگی حلقه لگن و علائم خونریزی داخلی، بستن دور لگن با یک باند یا وسیله مخصوص تثبیت خارجی است. این کار حجم داخلی لگن را کم می‌کند و به لخته شدن خون در محل خونریزی کمک می‌کند.
اگر همین اقدام اولیه کافی نباشد، مرحله بعدی معمولا آنژیوگرافی و بستن رگ خونریزی‌دهنده از داخل عروق، یعنی آمبولیزاسیون است. تیم جراحی و رادیولوژی مداخله‌ای با هم تصمیم می‌گیرند کدام روش برای هر بیمار مناسب‌تر است.
در یک مطالعه روی 45 بیمار با شکستگی ناپایدار لگن و بی‌ثباتی همودینامیک از میان 1476 بیمار بررسی‌شده با شکستگی لگن، استفاده از تثبیت خارجی به‌همراه آمبولیزاسیون آنژیوگرافی زودهنگام توانست خونریزی را در 97.8 درصد بیماران کنترل کند، آن هم با میانگین زمان فقط 163 دقیقه تا رسیدن به کنترل کامل خونریزی.
این رقم نشان می‌دهد وقتی این پروتکل به‌سرعت اجرا شود، حتی خونریزی‌های شدید لگن هم در اکثریت قریب‌به‌اتفاق بیماران قابل کنترل است.
خطر آسیب احشای لگن در شکستگی‌های این ناحیه
بجز عروق خونی، درون لگن ارگان‌های مهمی مانند سیستم ادراری، گوارشی و تولید مثل قرار گرفته‌اند. از این بین، مثانه و مجرای ادراری بیشترین آسیب‌پذیری را در موقع شکستگی لگن دارند.
در صورتی که این آسیب‌ها از نظر پزشک دور بمانند می‌توانند صدمات جبران‌ناپذیری را به کلیه وارد کنند. قسمت‌های انتهایی روده هم ممکن است در حین شکستگی‌های لگن دچار آسیب شوند.
بروز این آسیب‌ها خطر شکستگی لگن را بیشتر کرده و تشخیص به‌موقع و درمان آنها حیاتی است.
در یک مطالعه 11 ساله روی بیماران مرکز تروما سطح یک با شکستگی لگن، 39 نفر یعنی نزدیک به 5 درصد بیماران آسیب همزمان مجرای ادراری یا مثانه داشتند، و پارگی کامل مجرا در بین همین بیماران با بیشترین عوارض کوتاه‌مدت و درازمدت همراه بود.
به همین دلیل هر بیمار با شکستگی حلقه لگن، حتی اگر شکایت اصلی‌اش فقط درد استخوان باشد، باید از نظر مشکل دفع ادرار، وجود خون در ادرار و درد شکم هم بررسی شود.
حجم زیاد استخوان لگن
بیشترین تجمع توده استخوانی بدن در لگن قرار گرفته و اطراف استخوان‌های لگن را عضلات مهمی در بر گرفته‌اند. به همین علت در هنگام شکستگی، حجم عظیمی از مواد بافتی که از محل شکستگی آزاد می‌شوند به درون جریان خون وارد می‌شوند و موجب بروز واکنش‌های ناخواسته در بدن می‌شوند.
بعد از این شکستگی فشار عملکردی بسیار زیادی بر روی سیستم قلبی عروقی، تنفسی، کلیه و کبد وارد میشود. در صورتی که این اعضا از قبل مشکلی داشته باشند زیر بار این فشار عظیم دچار ناتوانی می‌شوند و اختلال عملکرد پیدا می‌کنند. اختلال در کارکرد این اعضا می‌تواند بیمار را با مشکلات زیادی مواجه کند.
اختلال در جوش خوردن شکستگی
لگن محل اتصال تنه و اندام‌های تحتانی است. بعد از شکستگی، هر گونه اختلال در بهبود آن، مانند جوش نخوردن یا بدجوش‌خوردن شکستگی می‌تواند موجب اختلال در عملکرد ایستادن و راه رفتن شود. لنگش و بدراه‌رفتن و حتی ناتوانی در راه رفتن، درد در ناحیه لگن و تغییر شکل ظاهری در آن می‌توانند از عوارض اختلال در جوش خوردن این شکستگی‌ها باشند.
جزئیات کامل زمان جوش خوردن هر نوع شکستگی لگن و اینکه بدجوش‌خوردن چه زمانی محتمل‌تر است را در زمان جوش خوردن شکستگی لگن به تفکیک نوع جدا نوشته‌ایم.
شیوع بالای این شکستگی در سنین بالا
این شکستگی‌ها می‌توانند در هر سنی ایجاد شوند. در جوان‌ترها معمولا به علت حوادث وسایل نقلیه و در افراد مسن، بیشتر به‌دنبال زمین‌خوردن ایجاد می‌شوند. با این حال بروز شکستگی‌های لگن در سالمندان بیشتر است.
افراد مسن توانایی بدنی کمی دارند و در بسیاری موارد نمی‌توانند در مواجهه با چنین آسیب شدیدی آن را کنترل کنند. به همین علت بسیاری از افراد مسن بعد از این شکستگی دچار آسیب‌های خطرناک و ماندگار می‌شوند.
در یک مطالعه روی 867 بیمار با شکستگی لگن ناشی از ضربه، از میان 69 بیماری که در بیمارستان فوت کردند، شایع‌ترین علت مرگ در 6 ساعت اول خونریزی شکمی و لگنی بود، در حالی که فقط 2 نفر از این بیماران صرفا به علت خونریزی ایزوله لگن، بدون آسیب همزمان دیگر، فوت کردند.
این یافته نشان می‌دهد در بیشتر موارد مرگ‌بار، خونریزی لگن همراه با آسیب‌های دیگر بدن است، نه صرفا خود شکستگی. به همین علت ارزیابی کامل کل بدن بعد از تصادف، نه فقط ناحیه لگن، برای هر بیمار مسن با شکستگی این ناحیه ضروری است.
راه مواجهه با خطر شکستگی لگن چیست
مهم‌ترین راه برخورد با این شکستگی‌ها قبل از همه‌چیز پیشگیری از آنها است. پیشگیری از تصادفات وسیله نقلیه، پیشگیری از سقوط یا زمین‌خوردن و پیشگیری از پوکی استخوان از جمله مهم‌ترین متغیرها هستند. بعد از بروز شکستگی، تشخیص به‌موقع و سریع آسیب‌های همراه، و تصمیم‌گیری درست برای درمان می‌تواند موجب کاهش خطر شود.
اگر شکستگی به حدی است که نیاز به جراحی ندارد، نگرانی از خطر حاد خونریزی معمولا کمتر است، اما در سالمندانی که پزشک به هر دلیلی گزینه عدم جراحی را مطرح می‌کند، عوارض ناشی از استراحت طولانی خودش یک خطر جداست. این جنبه را در عمل نکردن شکستگی لگن در افراد مسن به‌طور کامل بررسی کرده‌ایم.
سوالات متداول
منابع:
- Risk of death in patients with unstable pelvic fracture and large vessel injury – Rozhledy v Chirurgii
- Management of hemorrhage in severe pelvic injuries – The Journal of Trauma
- Lower urinary tract injuries in patients with pelvic fractures at a level 1 trauma center – Scandinavian Journal of Urology
- Patients with pelvic fractures from blunt trauma. What is the cause of mortality and when? – The American Journal of Surgery
نویسنده: دکتر مهرداد منصوری، فوق تخصص جراحی لگن و مفصل ران
مطالب این مقاله صرفا جنبه‌ی اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین معاینه، تشخیص و توصیه‌ی پزشک معالج نیست.
دیدگاه‌ها