تعویض مفصل ران در مبتلایان به نارسایی مزمن کلیه و همودیالیز

در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه، مفصل ران ممکن است به دلایل متعدد خراب شود.

نارسایی کلیه معمولاً باعث پوکی استخوان و افزایش احتمال شکستگی گردن استخوان ران می‌شود و همچنین بروز سیاه‌شدگی سر استخوان ران (که می‌تواند ناشی از خودِ بیماری، داروهای بیماری‌های خودایمنی زمینه‌ای، دیالیز یا داروهای ضد رد پیوند کلیه باشد) در این بیماران شایع‌تر است.

این دو عارضه در نهایت می‌توانند به تخریب مفصل ران و نیاز به جراحی تعویض مفصل منجر شوند. جراحی در این بیماران قابل انجام است و می‌تواند درد و مشکلات حرکتی را برطرف کند، اما احتمال بروز عوارض بعد از جراحی در آن‌ها بالاتر از حد معمول است و در بعضی آمارها بیش از پنجاه درصد گزارش شده است.

مهم‌ترین این عوارض عفونت محل جراحی (به‌علت ضعف سیستم ایمنی ناشی از دیالیز یا داروهای پیوند) و شکستگی حین یا بعد از جراحی (به‌علت پوکی استخوان) هستند.

برای کاهش این خطرات، پزشک متخصص لگن با همکاری نزدیک متخصص نفرولوژیست، داروهای بیمار را قبل و بعد از جراحی تنظیم می‌کند، آزمایش‌های لازم برای بررسی وضعیت کلیه انجام می‌دهد، و در حین جراحی با احتیاط بیشتری روی استخوان کار می‌کند و ممکن است از پروتزهای خاصی استفاده کند.

کلیه عضو مهمی از بدن بوده و وظیفه آن پالایش خون و دفع مواد زائد از آن است. بسیاری از بیماری ها میتوانند کارکرد کلیه را مختل کنند با این حال کلیه ممکن است حتی با وجود بیماری به کار خود البته نه بطور کامل ادامه دهد.

نارسایی کلیه میتواند بر کارکرد بسیاری دیگر از اعضاء حیاتی بدن تاثیر گذاشته و در آنها اختلالاتی را ایجاد کند. یکی از این اعضاء سیستم اسکلتال بدن یا به عبارتی استخوان ها و مفاصل است.

در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی، پوکی استخوان و بدنبال آن احتمال شکستگی در ناحیه گردن استخوان ران شایع است. این شکستگی میتواند در نهایت موجب خرابی مفصل ران شود که در این صورت بیمار نیاز به جراحی تعویض مفصل پیدا میکند.

در بررسی 326464 بیمار دیالیزی در پایگاه ملی داده‌های کلیه آمریکا، خطر شکستگی لگن در این بیماران نسبت به جمعیت عمومی در مردان 4.44 برابر و در زنان 4.40 برابر بود و بروز آن به 7.45 در هر 1000 بیمار-سال در مردان و 13.63 در زنان رسید.

در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه عارضه سیاه شدگی در سر استخوان ران هم زیاد دیده میشود. بروز سیاه شدگی در این بیماران علل متعددی دارد

• نارسایی کلیوی در بسیاری از موارد بدنبال بیماری های دیگری مانند انواع مشکلات خودایمنی بوجود میاید. داروهایی که برای درمان این بیماری ها بکار میروند میتوانند موجب سیاه شدگی لگن شوند
• بسیاری از مبتلایان به نارسایی کلیوی تحت درمان دیالیز هستند. در کسانی که دیالیز میشوند احتمال بروز سیاهی سر استخوان ران بالا است
• خیلی از مبتلایان به نارسایی کلیوی تحت جراحی پیوند کلیه قرار میگیرند. داروهایی که در بعد از این جراحی و برای ممانعت از دفع پیوند استفاده میشود احتمال بروز سیاهی در سر استخوان لگن را زیاد میکنند

اندازه این خطر در گیرندگان پیوند کلیه اندازه‌گیری شده است.

در بررسی 421 مورد پیوند کلیه سیاه‌شدگی استخوان در 8.3 درصد بیماران رخ داد و در 85.7 درصد این موارد سر استخوان ران درگیر بود. خبر خوب اینکه با تغییر رژیم داروهای ضد رد پیوند، شیوع آن از 21.2 درصد پیش از سال 2000 به 7.2 درصد پس از آن کاهش یافته است. پژوهشی که دوز کورتیکواستروئید دو هفته نخست پس از پیوند را با بروز این عارضه اندازه‌گیری کرد رابطه مستقیم دوز-پاسخ را نشان داد، یعنی هرچه دوز بالاتر، احتمال عارضه بیشتر.

هم عوارض ناشی از شکستگی و هم سیاه شدن لگن میتوانند بیمار را به سمت و سوی تخریب و آرتروز مفصل ران پیش ببرد تا حدی که بیمار نیاز به انجام جراحی تعویض مفصل پیدا کند.

با پیشرفت هایی که در زمینه همودیالیز و پیوند استخوان صورت گرفته است امید به زندگی این بیماران افزایش یافته و بدنبال آن تعداد زیادتری از آنها نیاز به عمل تعویض مفصل لگن و ران پیدا خواهند کرد.

استئودیستروفی کلیوی و تغییر کیفیت استخوان

نارسایی کلیه فقط بر دفع مواد زائد اثر نمی‌گذارد. کلیه در تنظیم کلسیم، فسفر، ویتامین D و هورمون پاراتیروئید نقش مرکزی دارد و وقتی کارکرد آن افت می‌کند ساختار خود استخوان هم تغییر می‌کند. به این مجموعه اختلالات، استئودیستروفی کلیوی یا اختلال معدنی-استخوانی نارسایی مزمن کلیه گفته می‌شود و شناخت آن پیش‌نیاز درک بقیه این مقاله است.

شیوع این اختلال با پیشرفت بیماری کلیوی بالا می‌رود.

در مرحله 3 نارسایی مزمن کلیه حدود 40 تا 50 درصد بیماران نشانه‌های آزمایشگاهی آن را دارند، در مرحله 4 حدود 60 تا 70 درصد و در مرحله 5 و در بیماران دیالیزی 80 تا 90 درصد. مروری که سازوکار این اختلال را مرحله‌به‌مرحله بررسی کرده است نشان می‌دهد این روند از یک سازگاری هورمونی شروع می‌شود و به یک بیماری استخوانی تمام‌عیار می‌رسد. راهنمای بیماران مؤسسه ملی دیابت و بیماری‌های گوارشی و کلیوی آمریکا هم تصریح می‌کند که تقریبا هر فرد مبتلا به بیماری مزمن کلیه درجاتی از این اختلال را دارد.

نوع تغییر استخوان در همه بیماران یکسان نیست.

در پژوهشی که نمونه‌برداری استخوان 386 بیمار کلیوی را بررسی کرد، 42 درصد استئیت فیبروزا یعنی استخوان بیش از حد پرکار، 25 درصد بیماری استخوانی کم‌تحرک، 21 درصد الگوی مختلط و 5 درصد استئومالاسی داشتند. تنها 6 درصد استخوان طبیعی یا نزدیک به طبیعی داشتند و در مجموع 54 درصد بیماران معیار پوکی استخوان را پر می‌کردند.

همین تغییرات ساختاری است که خطر شکستگی را بالا می‌برد.

فراتحلیل 14 مطالعه روی بیش از 1.5 میلیون بیمار دیالیزی و گیرنده پیوند کلیه خطر شکستگی لگن را نسبت به جمعیت عمومی 6.35 برابر در مردان و 5.57 برابر در زنان و بروز کلی آن را 8.95 در هر 1000 بیمار-سال گزارش کرده است.

مشکلات تعویض مفصل در مبتلایان به نارسایی کلیه

بیماران مبتلا به نارسایی کلیه ممکن است تحت درمان همودیالیز باشند و یا پیوند کلیه کرده باشند. هم وجود نارسایی کلیه و هم انجام همودیالیز و پیوند کلیه احتمال بروز عوارض پس از جراحی را بالا میبرد بطوریکه در بعضی از آمارها احتمال بروز عارضه را بیش از 50 درصد ذکر کرده اند.

در یک مطالعه بر روی 2934 بیمار دیالیزی در برابر بیش از 6 میلیون بیمار غیردیالیزی نرخ کلی عوارض پس از تعویض مفصل ران 9.98 درصد در برابر 4.97 درصد و مرگ‌ومیر حین بستری 1.88 درصد در برابر 0.13 درصد بود.

مهمترین این عوارض و راه های پیشگیری از آنها را در زیر بررسی میکنیم

عفونت بعد از جراحی

در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی سیستم دفاعی بدن فرد ضعیف بوده و احتمال بروز عفونت محل جراحی در این بیماران بالا است. هم همودیالیز و هم داروهایی که بعد از جراحی پیوند استفاده میشوند دفاع ایمنی بدن را کم کرده و خطر عفونت محل جراحی را افزایش میدهند.

اندازه این خطر مشخص شده است.

در مقایسه 359 بیمار نارسایی مزمن کلیه با 718 بیمار شاهد در گروه همودیالیز 20 درصد بیماران دچار عفونت محل جراحی و 8 درصد دچار عفونت خود پروتز شدند و احتمال عفونت در این گروه 7.54 برابر گروه شاهد بود.
نکته مهم اینکه در بیماران نارسایی کلیه‌ای که دیالیز نمی‌شدند این خطر تفاوت مهمی با گروه شاهد نداشت.
بررسی دیگری بر پایه داده‌های بیمه‌ای عفونت پروتز در سال اول را در بیماران نارسایی انتهایی کلیه 7 درصد و دررفتگی را 7.6 درصد گزارش کرد. نشانه‌ها و درمان این عارضه در مطلب عفونت بعد از تعویض مفصل ران توضیح داده شده است.

در هر جراحی تعویض مفصل پزشک و بیمارستان احتیاط های لازم برای پیشگیری از عفونت محل جراحی را رعایت میکنند. در این بیماران این احتیاط ها باید با دقت و ریزبینی بیشتری مراعات شوند.

در این راستا پزشک متخصص لگن با همکاری نزدیک با متخصص نفرولوژیست ممکن است تغییراتی را در داروهای مصرفی بیمار قبل و بعد از جراحی بدهد و همچنین آزمایش های لازم برای بررسی بیشتر وضعیت کلیه قبل و بعد از جراحی برای این بیماران انجام میشود. داروهایی که در حین جراحی برای این بیماران مصرف میشوند هم متناسب با بیماری آنها تغییر میابد.

شکستگی بعد از جراحی

هم در افرادی که دیالیز میکنند و هم در کسانی که پیوند کلیه شده اند استخوان های لگن معمولا دچار پوکی هستند و احتمال شکستگی های اطراف پروتز چه در هنگام جراحی و چه بعد از آن زیاد است.

شدت پوکی استخوان در این بیماران قابل اندازه‌گیری است.

در بررسی 37 مفصل ران در بیماران دیالیزی میانگین نمره T تراکم استخوان منفی 2.62 بود و 20 بیمار معیار قطعی پوکی استخوان را داشتند. با این حال در پیگیری، نشست پایه پروتز یا تغییر راستای آن یا شل شدن دیده نشد و 33 مورد از 37 مورد نمره عملکردی عالی یا خوب گرفتند. رابطه پوکی استخوان با این جراحی در مطلب پوکی استخوان و تعویض مفصل ران بررسی شده است.

بنابراین کار بر روی استخوان بیمار باید بسیار با احتیاط و مراقبت زیاد انجام شود تا احتمال شکستگی در حین جراحی به حداقل برسد. همچنین ممکن است از پروتزهای مفصلی خاصی استفاده شود تا احتمال شکستگی کاهش پیدا کند.

پروتز سیمانی یا بدون سیمان در بیماران کلیوی

یکی از پرسش‌های همیشگی در این بیماران این است که پایه پروتز باید با سیمان استخوانی ثابت شود یا بدون سیمان. پاسخ کوتاه این است که هنوز مطالعه مقایسه‌ای معتبری که این دو روش را در بیماران کلیوی رودررو بسنجد منتشر نشده و انتخاب بر پایه کیفیت استخوان همان بیمار انجام می‌شود.

آنچه در دست است مجموعه‌ای از گزارش‌های پیامد پروتزهای بدون سیمان است و نتایج آنها دلگرم‌کننده است.

در پیگیری 20 تعویض مفصل ران بدون سیمان در بیماران همودیالیزی با میانه پیگیری 7 سال در 19 مورد از 20 مورد استخوان به‌خوبی در پروتز رشد کرده بود، تنها یک مورد شل شدن غیرعفونی نیاز به جراحی مجدد پیدا کرد و هیچ عفونت پروتزی رخ نداد.
مطالعه‌ای دیگر روی بیماران تحت همودیالیز طولانی‌مدت با میانگین پیگیری بیش از 8 سال هم گزارش کرد همه پایه‌های فمورال تثبیت استخوانی پیدا کردند و هیچ شل شدنی در طرف حفره لگن دیده نشد.

انتخاب نهایی به تراکم استخوان، شکل کانال استخوان ران و سابقه شکستگی بیمار بستگی دارد و بهتر است پیش از عمل و بر پایه عکس‌برداری و سنجش تراکم استخوان تصمیم‌گیری شود. آشنایی با انواع پروتز در مطلب مفصل مصنوعی ران آمده است.

طول عمر پروتز و احتمال جراحی مجدد

تصور رایج این است که پروتز در بیمار کلیوی زود خراب می‌شود. داده‌های ثبت ملی این تصور را تأیید نمی‌کنند و تصویر دقیق‌تری به دست می‌دهند.

در مطالعه‌ای که 383478 تعویض مفصل ران اولیه را با داده‌های ثبت بیماران کلیوی تطبیق داد نسبت خطر جراحی مجدد در بیماران دیالیزی نسبت به افراد بدون نارسایی کلیه 1.20 و در گیرندگان پیوند کلیه 1.01 بود و هیچ‌کدام از نظر آماری مهم نبود. به بیان ساده، خود پروتز در این بیماران کمابیش به همان اندازه بیماران دیگر دوام می‌آورد.

آنچه واقعا متفاوت است بقای خود بیمار است.

در پیگیری بیماران دیالیزی پس از تعویض مفصل ران اولیه در یک مرکز مرجع احتمال جراحی مجدد در 5 سال 8 درصد و احتمال هر نوع عمل مجدد 19 درصد بود، در حالی که مرگ‌ومیر 5 ساله 35 درصد گزارش شد.
مطالعه‌ای بزرگ‌تر بر پایه داده‌های بیمه‌ای مرگ‌ومیر 5 ساله پس از تعویض مفصل ران را 62.6 درصد در بیماران دیالیزی، 37.3 درصد در گیرندگان پیوند کلیه و 15.0 درصد در بیماران بدون بیماری کلیوی گزارش کرد.

این اعداد به این معنا نیستند که جراحی خطرناک است. معنای آنها این است که بیماری زمینه‌ای سنگین است و به همین دلیل انتخاب درست بیمار و زمان جراحی بیش از خود تکنیک جراحی تعیین‌کننده است.

تفاوت همودیالیز و دیالیز صفاقی و پیوند کلیه در نتیجه جراحی

همه بیماران کلیوی یک وضعیت ندارند. میزان و خصوصیات خطر در کسی که همودیالیز می‌شود، کسی که دیالیز صفاقی انجام می‌دهد و کسی که پیوند کلیه موفق داشته متفاوت است. این تفاوت هم بر احتمال رسیدن به تخریب مفصل ران اثر می‌گذارد و هم بر نتیجه جراحی تعویض مفصل.

از نظر خطر شکستگی لگن، همودیالیز پرخطرتر از دیالیز صفاقی است.

در مطالعه‌ای روی 64124 بیمار مبتلا به نارسایی انتهایی کلیه بروز شکستگی لگن در گروه همودیالیز 13.60 و در گروه دیالیز صفاقی 6.25 در هر 1000 بیمار-سال بود، یعنی خطر 1.52 برابری برای همودیالیز. فراتحلیل‌ها هم نسبت 1.39 برابری را برای همودیالیز نسبت به دیالیز صفاقی تأیید کرده‌اند.

تفاوت در علت نیاز به جراحی هم آشکار است.

یک مطالعه بر روی بیماران دیالیزی که تحت تعویض مفصل ران قرار گرفتند نشان داد در 34.29 درصد آنها علت جراحی سیاه شدن سر استخوان ران بوده است، در حالی که این رقم در بیماران بدون نارسایی کلیه 10.94 درصد بود. توضیح کامل این عارضه در مطلب سیاه شدن سر استخوان ران آمده است.

از نظر نتیجه خود جراحی هم اختلاف وجود دارد.

تحلیل مقایسه ای 582 گیرنده پیوند کلیه در برابر 582 بیمار دیالیزی نشان داد مدت بستری در گروه دیالیزی 6.3 روز در برابر 4.6 روز، احتمال بستری مجدد ظرف 90 روز 1.59 برابر و احتمال جراحی مجدد ظرف 2 سال 2.14 برابر بود.
با این حال فراتحلیل 22 مطالعه روی 9384 بیمار به نتیجه معتدل‌تری رسید و اختلاف مهمی بین دو گروه در مرگ‌ومیر کلی با 13.8 درصد در برابر 15.8 درصد و در عفونت پروتز با 4.0 درصد در برابر 3.7 درصد پیدا نکرد.

جمع‌بندی عملی این است که اگر بیمار در فهرست انتظار پیوند کلیه است و درد مفصل هنوز قابل تحمل است، به تعویق انداختن جراحی تا پس از پیوند گزینه‌ای است که ارزش مطرح شدن با جراح و نفرولوژیست را دارد.

آماده‌سازی قبل از عمل و زمان‌بندی دیالیز

موفقیت جراحی در بیمار کلیوی بیش از هر گروه دیگری به کارهایی بستگی دارد که پیش از ورود به اتاق عمل انجام می‌شود. این آماده‌سازی کار مشترک جراح لگن و متخصص کلیه و متخصص بیهوشی است و سه قلم اصلی دارد.

قلم اول زمان‌بندی دیالیز نسبت به جراحی است. مروری بر ارزیابی قبل از عمل بیماران نارسایی انتهایی کلیه توصیه می‌کند دیالیز ترجیحا روز پیش از جراحی انجام شود و نشان می‌دهد اضافه کردن یک جلسه دیالیز فوق‌برنامه نتیجه را بهتر نمی‌کند.

در پروتکلی که جراحی را در فاصله کمتر از 24 ساعت از دیالیز برنامه‌ریزی کرد میانگین پتاسیم قبل از عمل از 4.63 به 4.32 میلی‌اکی‌والان در لیتر کاهش یافت و سهم مواردی که بیش از 24 ساعت از دیالیزشان گذشته بود از 32.1 درصد به 12.0 درصد رسید.

قلم دوم کم‌خونی است.

پژوهشی که ارتباط بیماری مزمن کلیه با نیاز به تزریق خون در جراحی تعویض مفصل زانو و ران را اندازه‌گیری کرد نشان داد در مراحل 4 و 5 بیماری کلیوی احتمال نیاز به تزریق خون 2.88 برابر بیماران دیگر است، چون هموگلوبین این بیماران پیش از عمل هم پایین‌تر است. اصلاح کم‌خونی پیش از جراحی هم نیاز به تزریق و هم عوارض وابسته به آن را کم می‌کند.

قلم سوم کنترل هورمون پاراتیروئید است.

در بیماران دیالیزی هدف درمانی نگه داشتن سطح این هورمون در محدوده تقریبا 2 تا 9 برابر حد بالای طبیعی آزمایش است. تفسیر انجمن کلیه بر این توصیه دلیل وسیع بودن این بازه را توضیح داده است. پاراتیروئید بیش از حد فعال، کیفیت استخوان را دقیقا همان‌جایی خراب می‌کند که پروتز باید در آن مستقر شود.

آیا در مبتلایان به نارسایی کلیه میتوانیم جراحی تعویض مفصل را انجام دهیم

در بیمار مبتلا به نارسایی کلیوی که درد شدید مفصل ران دارد انجام جراحی تعویض مفصل، کمک کننده بوده و میتواند مشکلات حرکتی مفصل ران و لگن را تا حدود زیادی برطرف کند ولی احتمال بروز عوارض حین و بعد از جراحی در این بیماران بیش از معمول است.

برای اینکه بدانید روند عادی این عمل در بیمار بدون بیماری زمینه‌ای چگونه است، مراحل و فواید تعویض مفصل لگن را بخوانید و تفاوت‌های زیر را با آن مقایسه کنید.

همراه با پذیرش این جراحی باید انتظار دوره نقاهت سنگین‌تری را هم داشت.

در بررسی 55297 بیمار تعویض مفصل ران احتمال بستری مجدد ظرف 90 روز پس از عمل در بیماران دیالیزی 55 درصد، در گیرندگان پیوند کلیه 43 درصد و در بیماران بدون بیماری کلیوی 30 درصد بود. آگاهی از این عدد به بیمار کمک می‌کند برنامه مراقبت پس از عمل و همراه را از پیش تنظیم کند.

هم پزشک جراح و هم بیمار باید مراقب این عوارض احتمالی باشند و تا حد امکان مراتبی را اتخاذ کنند تا احتمال بروز آنها کاهش پیدا کند.

منابع:

• Hip arthroplasty for patients with chronic renal failure on dialysis — Scientific Reports
• Outcomes of total hip arthroplasty in haemodialysis and renal transplant patients: systematic review — Hip International
• Excess risk and resource utilization in dialysis-dependent patients undergoing total hip arthroplasty: insights from a nationally representative database — Frontiers in Surgery
• Increased risk of hip fracture among patients with end-stage renal disease — Kidney International
• Risk of hip fracture in patients on dialysis or kidney transplant: a meta-analysis of 14 cohort studies — Therapeutics and Clinical Risk Management
• Greater risk of hip fracture in hemodialysis than in peritoneal dialysis — Osteoporosis International
• Overview of renal osteodystrophy in Brazil: a cross-sectional study — Jornal Brasileiro de Nefrologia
• Pathophysiology of chronic kidney disease–mineral bone disorder (CKD-MBD): from adaptive to maladaptive mineral homeostasis — Clinical Kidney Journal
• Mineral and Bone Disorder in Chronic Kidney Disease — National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases
• Incidence of Infection and Inhospital Mortality in Patients With Chronic Renal Failure After Total Joint Arthroplasty — The Journal of Arthroplasty
• Complications and Readmission Incidence Following Total Hip Arthroplasty in Patients Who Have End-Stage Renal Failure — The Journal of Arthroplasty
• Inpatient Mortality and Morbidity for Dialysis-Dependent Patients Undergoing Primary Total Hip or Knee Arthroplasty — The Journal of Bone and Joint Surgery
• Hip Arthroplasty Outcomes in the Presence of Kidney Failure: A National Data Linkage Study — The Journal of Arthroplasty
• Primary Total Hip Arthroplasty in Dialysis-Dependent Patients: 35% Mortality at 5 years — The Journal of Arthroplasty
• Comparing Primary Total Hip Arthroplasty in Renal Transplant Recipients to Patients on Dialysis for End-Stage Renal Disease: A Nationally Matched Analysis — The Journal of Bone and Joint Surgery
• Dialysis patients have comparable results to patients who have received kidney transplant after total joint arthroplasty: a systematic review and meta-analysis — EFORT Open Reviews
• Uncemented total hip arthroplasty in chronic hemodialysis patients — Acta Orthopaedica
• Efficacy of cementless total hip arthroplasty in patients on long-term hemodialysis — The Journal of Arthroplasty
• Preoperative Evaluation in Patients With End-Stage Renal Disease and Chronic Kidney Disease — Health Services Insights
• A simple protocol to improve safety and reduce cost in hemodialysis patients undergoing elective surgery — Middle East Journal of Anaesthesiology
• Association between chronic kidney disease and blood transfusions for knee and hip arthroplasty surgery — The Journal of Arthroplasty
• Revisiting the clinical predictors of avascular necrosis after kidney transplantation — International Urology and Nephrology
• Corticosteroid administration within 2 weeks after renal transplantation affects the incidence of femoral head osteonecrosis — Acta Orthopaedica
• Renal Association commentary on the KDIGO (2017) clinical practice guideline update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of CKD-MBD — BMC Nephrology