دکتر مهرداد منصوری دکتر مهرداد منصوری. جراح لگن و مفصل ران
لگن قسمتی از بدن است که بین ستون مهره و اندام های تحتانی قرار گرفته است. در این قسمت از بدن بخش های مهمی از ارگان های گوارشی و ادراری و تولید مثل قرار گرفته است.
قسمت های حرکتی لگن شامل استخوان بندی و عضلات و عروق و اعصاب آن است که در این مقاله اختصاصا در باره آناتومی لگن بحث میشود.
مهمترین قسمت لگن از لحاظ حرکتی مفصل ران است. مفصل ران hip joint جایی است که لگن به ران و از طریق آن به اندام تحتانی متصل میشود. در واقع مفصل ران متصل کننده تنه به اندام تحتانی است.
این مفصل از نوع گوی و کاسه ای ball and socket است به این معنی که از یک گوی یا کره درست شده که درون یک کاسه قرار گرفته است. گوی ذکر شده همان سر استخوان ران است و کره قسمتی از لگن است که به آن حفره استابولوم میگویند.
مفصل ران به توسط عضلات زیاد و بزرگی پوشیده شده و از استخوان های تشکیل دهنده آن تنها قسمت تروکانتر بزرگ از روی پوست قابل لمس است.
آناتومی استخوانی و مفصلی لگن چیست
لگن از به هم پیوستن سه استخوان درست شده است. دو استخوان بی نام innominate bone در دو طرف و یک استخوان ساکروم sacrum در وسط. هر استخوان بی نام از به هم پیوستن سه استخوان به نام های ایلیوم ilium و ایسکیوم ischium و پوبیس pubis درست شده است.
استخوان ساکروم شکل مثلی داشته و در زیر مهره های کمری قرار گرفته و خود از جوش خوردن پنج مهره به همدیگر درست شده است.
در لگن سه مفصل مهم وجود دارد.
1- مفصل ساکروایلیاک sacroiliac joint است که در محل اتصال استخوان ساکروم و استخوان بی نام قرار گرفته است. پس در دو طرف استخوان ساکروم دو مفصل ساکروایلیاک قرار دارد
2- دو استخوان بی نام در جلو با هم مفصلی را درست میکنند که به آن سمفیز پوبیس pubic symphysis میگویند
3- در هر طرف لگن یک مفصل ران قرار گرفته است. همانطور که گفتیم ساختمان استخوانی مفصل ران از کنار هم قرار گرفتن یک کره و یک کاسه تشکیل شده است.
کاسه در واقع یک فرورفتگی در قسمتی از لگن خاصره است که به آن حفره استابولوم acetabulum میگویند. در هر طرف از لگن یک حفره استابولوم وجود دارد. حفره استابولوم از به هم پیوستن سه استخوان ایلیوم و ایسکیوم و پوبیس بوجود میاید.
در محل اتصال این سه استخوان که به شکل حرف Y است صفحه رشدی به همین شکل وجود دارد که در زمان بلوغ بسته میشود.
کره ای که از آن نام بردیم در واقع بالاترین قسمت استخوان ران است که به آن سر استخوان ران head of femur میگویند چون مانند سر انسان گرد و کروی است. شعاع این کره حدود یک اینچ است.
ران بزرگترین و بلندترین و سنگین ترین استخوان بدن است و سر استخوان ران در بالاترین قسمت آن به توسط گردن استخوان ران به تنه آن متصل میشود.
در زیر گردن استخوان ران دو برجستگی در قسمت خارج و داخلی به نام های تروکانتر بزرگ و تروکانتر کوچک وجود دارد.
زاویه بین گردن و تنه استخوان ران در نوزاد حدود 150 درجه و در فرد بالغ حدود 126 درجه است. کاهش غیر طبیعی این زاویه را کوکسا وارا coxa vara و افزایش آن را کوکسا والگا coxa valga میگویند.
کاسه استابولوم گود و عمیق است و به خوبی میتواند سر استخوان ران را درون خود جای دهد و بنابراین مفصل ران یک پایداری ذاتی دارد. حفره استابولوم تقریبا نیمی از سر استخوان ران را دربر گرفته و میپوشاند.
با این حال برای باز هم پایدارتر شدن مفصل، در اطراف لبه حفره استابولوم یک حلقه از جنس فیبروکارتیلاژ (یعنی ترکیبی از غضروف و بافت لیفی) چسبیده که به آن لابروم acetabular labrum میگویند.
این لابروم هم سفت و محکم و هم قابل انعطاف است. بنابراین هم گودی حفره استابولوم را زیاد میکند و هم در عین ایجاد پایداری قابلیت انعطاف را به مفصل ران میدهد.
پارگی حلقه لابروم میتواند یکی از علل مهم صدا دادن همراه با درد مفصل ران است.
سطح رویی سر استخوان ران و سطح داخلی حفره استابولوم را یک لایه از غضروف ضخیم articular cartilage پوشانده است.
این لایه عضروفی سطح نرم و صافی دارد که اصطکاک بین سراستخوان ران و داخل حفره استابولوم را کم کرده و حرکت مفصل را تسهیل میکند. آسیب این غضروف موجب سائیدگی در ناحیه مفصل ران میشود.
آناتومی لگن در ناحیه کپسول مفصل ران
حفره استابولوم و سر استخوان ران که درون آن قرار دارد خودشان درون یک کیسه قرار گرفته اند که به آن کپسول مفصلی joint capsule میگویند.
کپسول مفصلی یک پرده مانند پوست بدن است ولی از بافتی بسیار محکم تر ولی قابل انعطاف درست شده است. مفصل ران به علت همین کپسول قابل انعطاف بعد از مفصل شانه بیشترین دامنه حرکتی در بدن را دارا میباشد.
درون این کپسول مایعی وجود دارد که به آن مایع مفصلی میگویند. در واقع سر استخوان ران و حفره استابولوم درون مایع مفصلی غوطه ور هستند. این مایع لزج هم موجب حرکت روان تر مفصل میشود و هم غضروف مفصلی را تغذیه میکند.
کپسول مفصل ران در بالا به دورتادور حفره استابولوم میچسبد و در پایین به کمی پایینتر از گردن استخوان ران متصل میگردد.
آناتومی بورس های لگن
بورس ها کیسه های ظریف بافتی محتوی مایعی لزج هستند که در اطراف مفاصل و بین استخوان و دیگر بافت ها قرار میگیرند تا حرکت آنها در کنار هم را تسهیل کنند.
مثلا بین استخوان و تاندون قرار میگیرند تا اجازه دهند تاندون به راحتی و با کمترین اصطکاک در کنار استخوان حرکت کند. در ناحیه لگن چند بورس مهم قرار دارند که عبارتند از
بورس ایلیوپسواس یا ایلیوپکتینئال Iliopsoas (or Iliopectineal)
این بزرگترین بورس بدن است و در کنار خار خاصره قدامی تحتانی و بین لبه قدامی استخوان لگن و تاندون عضله ایلیوپسواس قرار گرفته است. این بورس در نزدیکی کپسول مفصل ران بوده و در 15 درصد از افراد محتویات آن با کپسول مفصلی ارتباط دارد.
بورس تروکانتریک Trochanteric
این بورس بین برجستگی تروکانتر بزرگ و عضله گلوتئوس ماگزیموس قرار گرفته است.
در زیر محل اتصال تاندون عضلات گلوتئوس مدیوس و گلوتئوس مینیموس هم دو بورس کوچک وجود دارد.
بورس پیریفورمیس Piriformis
در زیر تاندون پیریفورمیس و در محل اتصال این تاندون به تروکانتر بزرگ قرار دارد.
بورس گلوتئوفمورال Gluteofemoral
در زیر تاندون گلوتئوس ماگزیموس و در محل اتصال این تاندون به زیر تروکانتر بزرگ قرار دارد.
بورس ایسکیوگلوتئال Ischiogluteal
بین عضله گلوتئوس ماگزیموس و توبروزیته ایسکیوم است. در موقع نشستن بر روی زمین یا صندلی این بورس دقیقا در زیر استخوان های لگن قرار میگیرد.
آناتومی لیگامان های لگن
لیگامان ها ligaments یا رباط ها بافت هایی شبیه طنابی پهن یا شبیه تسمه هستند که بسیار محکم ولی قابل انعطاف میباشند. وظیفه آنها محکم تر کردن کپسول مفصلی و محکم نگه داشتن استخوان های دو طرف مفصل و در نتیجه افزایش پایداری آن است.
همانطور که قبلا گفتیم لگن سه دسته مفصل مهم دارد و در اطراف هر مفصل دسته هایی از لیگامان ها قرار گرفته اند.
1- لیگامان های مفصل ساکروایلیاک دو دسته اند. یک دسته در جلوی آن و دسته دیگر در پشت آن قرار گرفته اند. این لیگامان ها استخوان های ساکروم و ایلیوم را در کنار هم نگه میدارند و پارگی آنها موجب دررفتگی مفصل ساکروایلیاک میشود
2- لیگامان های قوی در بالا و پشت و جلوی سمفیز پوبیس وجود دارند که دو استخوان پوییس را در محل این مفصل محکم در کنار هم نگه میدارند
3- لیگامان های ساکروتوبروز و ساکرواسپاینوس که برجستگی های توبروزیته و اسپاینوس در استخوان ایلیوم را به کناره استخوان ساکروم متصل میکنند.
4- در آخر لیگامان های اطراف مفصل ران هستند که دو دسته اند
لیگامان درون کپسول مفصل ران intracapsular: این یک لیگامان به شکل طنابی کوتاه است که به آن لیگامان گرد میگویند. لیگامان گرد از یک طرف به فرورفتگی در وسط سر استخوان ران و از طرف دیگر به فرورفتگی در زیر حفره استابوولم متصل میشود.
لیگامان های خارج کپسولی extracapsular: این لیگامان ها در اطراف کپسول مفصل ران قرار گرفته و عملا به آن چسبیده اند. اینها یه لیگامان به نا های ایلیوفمورال و پوبوفمورال و ایسکیوفمورال هستند.
لیگامان ایلیوفمورال Iliofemoral در جلوی کپسول مفصل ران قرار گرفته و قویترین لیگامان بدن است. در حالت ایستاده این لیگامان مانع از افتادن تنه به سمت عقب میشود.
لیگامان ایسکیوفمورال Ischiofemoral در پشت کپسول مفصلی قرار گرفته و لیگامان پوبوفمورال Pubofemoral در زیر مفصل ران است.
آناتومی عروق خونی لگن
تمام استخوان ها و مفاصل و دیگر بافت های لگن از سلول های زنده تشکیل شده است که برای زنده ماندن نیاز به تغذیه دارند. این تغذیه از طریق عروق خونی انجام میشود.
شریان آئورت در بالای لگن به دو شریان ایلیاک تقسیم میشود. هر شریان ایلیاک خود به دو شریان ایلیک داخلی و خارجی تقسیم میشود. شریان ایلیک خارجی در مسیر خود به سمت پائین به شریان فمورال یا رانی تبدیل میگردد.
خون بافت های مفصل ران بطور عمده از شریان های سیرکومفلکس یا حلقوی circumflex femoral arteries تامین میشود که خود شاخه ای از شریان رانی عمقی deep femoral artery هستند.
قسمت عمده خونی که به سر استخوان ران میرود از طریق شاخه داخلی یا مدیال شریان سیرکومفلکی است. آسیب به این شریان میتواند موجب سیاه شدن سر استخوان ران شود.
آناتومی اعصاب لگن و مفصل ران
لگن به توسط سه عصب سیاتیک و فمورال و ابتوراتور عصب دهی میشود. اعصاب زانو هم همین سه عصب هستند و به همین علت دردهای با منشا لگن یا مفصل ران ممکن است در زانو احساس شوند یا برعکس دردهایی با منشا زانو ممکن است از طرف بیمار در ناحیه لگن احساس گردند.
آناتومی عضلات لگن و مفصل ران
عضلات لگن و مفصل ران در شش دسته قرار میگیرند. عضلات فلکسور و اکستنسور و ابدکتور و اددکتور و چرخاننده خارجی و چرخاننده داخلی
عضلات فلکسور یا خم کننده
چهار تا هستند که عبارتند از عضله ایلیوپسواس، عضله سارتریوس، عضله رکتوس فموریس و عضله تنسور فاسیا لاتا
عضله ایلیوپسواس iliopsoas muscle : خود از اتصال دو عضله ایلیاکوس و پسواس ماژور تشکیل شده است. عضله پسواس ماژور psoas major از تنه مهره های T12-L5 و دیسک بین آنها شروع شده و به پایین میاید.
عضله ایلیاکوس iliacus هم از حفره یا فوسای ایلیاک شروع میشود. فوسای ایلیاک در واقع سطح داخلی استخوان ایلیوم است.
دو عضله پسواس و ایلیاکوس در حین پایین آمدن به هم متصل شده و یکی میشوند و تاندون آنها در پایین به تروکانتر کوچک lesser trochanter متصل میشود. عضله ایلیوپسواس خم کننده و چرخاننده خارجی ران است.
عضله سارتریوس sartorius muscle از خار خاصره قدامی فوقانی anterior superior iliac spine(ASIS) منشا گرفته و در پایین به سطح داخلی بالاترین قسمت استخوان تیبیا در ساق میچسبد
عضله رکتوس فموریس rectus femoris از خار خاصره قدامی تحتانی و لبه بالایی استابولوم منشا گرفته و در پایین به توبروزیته تیبیا یعنی برجستگی بالایی در جلو استخوان تیبیا در ساق متصل میشود.
این عضله از روی دو مفصل عبور میکند. ران را فلکس یا خم میکند و زانو را اکستند یا باز میکند.
عضله تنسور فاسیا لاتا tensor fascia latae شروع آن در بالا از لبه جلویی بال استخوان ایلیوم بوده و در پایین تبدیل به نواری بافتی به نام iliotibial tract شده و به بالای استخوان تیبیای زانو متصل میشود. این عضله ران را ابداکت و خم میکند و آن را به داخل میچرخاند.
عضلات اکستانسور یا باز کننده مفصل ران
این عضلات چهارتا هستند. عضله گلوتئوس ماگزیموس و دوسر ران و سمی ممبرانوس و سمی تندینوس
عضله گلوتئوس ماگزیموس gluteus maximus: این عضله در بالا از سطح پشتی استخوان ساکروم (خاجی) و کوکسیکس (دنبالچه) و استخوان ایلیوم شروع شده و در پایین به توبروزیته گلوتئال و iliotibial tract متصل میشود.
عضله دوسر رانی biceps femoris muscle همانطوری که از نامش پیدا است دو سر دارد. سر بلند و سر کوتاه. سر بلند این عضله از توبروزیته ایسکیال ischial tuberosity در پایین ترین قسمت لگن و سر کوتاه آن از لینا آسپرا linea aspera شروع میشود. در پایین هم عضله به سر استخوان فیبولا یا نازک نی میچسبد.
عضله سمی ممبرانوس semimembranosus muscle: در بالا از توبروزیته ایسکیال شروع شده و در پایین به سطح داخلی بالاترین قسمت استخوان تیبیا در ساق متصل میشود.
عضله سمی تندینوس semitendinosis : در بالا از توبروزیته ایسکیال شروع شده و در پایین هم به در پایین به سطح داخلی بالاترین قسمت استخوان تیبیا در ساق متصل میگردد.
عضلات اددکتور Adductor
اددکتور ها شامل شش عضله هستند. عضله اددکتور بلند و عضله اددکتور کوتاه و عضله اددکتور بزرگ و عضله پکتینئوس و عضله گراسیلیس و عضله مربعی ران
عضله اددکتور لانگوس یا نزدیک کننده بلند adductor longus : این عضله در بالا از استخوان پوبیس شروع شده و در پایین به لینا آسپرا میچسبد. لینا آسپرا یک برجستگی استخوانی طولانی است که در سطح پشتی تنه استخوان ران قرار داشته و بسیاری از عضلات به آن متصل میشوند.
عضله اددکتور برویس یا نزدیک کننده کوتاه adductor brevis : این عضله در بالا از استخوان پوبیس در ناحیه لگن شروع و در پایین به خط پکتینئال و قسمت بالایی لینا آسپرا متصل میشود.
عضله اددکتور مگنوس یا نزدیک کننده بزرگ adductor magnus : این عضله در بالا از استخوان پوبیس و ایسکیوم شروع شده و در پایین به لینا آسپرا و فیبرهای عضلات همسترینگ متصل میشود.
عضله پکتینئوس pectineus : در بالا از خط پکتینئال پوبیس شروع و در پایین به خط پکتینئال استخوان ران متصل میشود.
عضله گراسیلیس gracilis : در بالا از استخوان پوبیس شروع شده و در پایین به سطح داخلی بالای استخوان تیبیا در ساق متصل میشود.
عضلات ابدکتور یا دورکننده
عضلات دور کننده سه عضله گلوتئوس مدیوس و گلوتئوس مینیموس و پیریفورمیس هستند.
عضله گلوتئوس مدیوس gluteus medius : این عضله در بالا از سطح خارجی استخوان ایلیوم شروع شده و در پایین به تروکانتر بزرگ متصل میشود.
عضله گلوتئوس مینیموس gluteus minimus : این عضله در بالا از سطح خارجی استخوان ایلیوم شروع شده و در پایین به جلوی تروکانتر بزرگ متصل میشود.
عضله پیریفورمیس piriformis muscle : در بالا از جلوی استخوان ساکروم یا خاجی شروع شده و در انتها به بالای تروکانتر بزرگ متصل میشود.
عضلات چرخاننده خارجی External rotator
شامل شش عضله ابتوراتور داخلی و ابتوراتور خارجی و ژملوس بالایی و ژملوس پایینی و کوادراتوس فموریس و پیریفورمیس است.
عضله ابتوراتور داخلی obturator internus : از سطح داخلی ممبران ابتوراتور در داخل لگن شروع شده و به لبه داخلی تروکانتر بزرگ متصل میشود.
عضله ابتوراتور خارجی obturator externus : محل شروع و اتصال آن شبیه ابتوراتور داخلی و در کنار آن است
عضله ژملوس فوقانی superior gemellus : از لبه خارج ایسکیال اسپاین ischial spine لگن منشا گرفته و در سطح داخلی تروکانتر بزرگ استخوان ران تمام میشود.
عضله ژملوس تحتانی inferior gemellus : از توبروزیته ایسکیال ischial tuberosity لگن شروع شده و در سطح مدیال تروکانتر بزرگ تمام میشود.
عضله کوادراتوس فموریس یا مربعی رانی quadratus femoris : در بالا از توبروزیته ایسکیال شروع شده و در انتها به خط اینترتروکانتریک ران که در بین تروکانترهای بزرگ و کوتاه است متصل میگردد.
عضلات چرخاننده داخلی
چرخاننده های داخلی همان عضلات گلوتئوس مدیوس و گلوتئوس مینیموس و قسمت هایی از عضلات اددکتور است.
آناتومی حرکات مفصل ران
مفصل ران در سه جهت عمود بر هم حرکت میکند و عضلات اطراف آن به نحوی قرار گرفته اند که حرکت در سه پلان فضایی عمود بر هم را تامین کنند.
در حول محور عرضی حرکات فلکشن و اکستنشن انجام میشود. در حول محور طولی حرکات چرخش داخلی و خارجی صورت میگیرد و در حول محور قدامی خلفی حرکات ادداکشن و ابداکشن وجود دارد.
حرکات مفصل ران عبارتند از
فلکشن Flexion یا خم شدن به جلو. وقتی روی صندلی نشسته اید مفصل ران شما در حالت فلکشن است. مفصل ران طبیعی میتواند حدود 140 درجه فلکشن داشته باشد.
اکستنشن Extension یا باز شدن ران. وقتی ایستاده اید و کف پای خود را به عقب میبرید مفصل ران شما در حالت اکستنشن است. مفصل ران طبیعی میتواند حدود 15 درجه اکستنشن داشته باشد.
ابداکشن Abduction یا باز شدن ران. وقتی ایستاده اید و کف پاها را از هم دور کرده اید هر دو مفصل ران شما در حالت ابداکشن قرار دارند. مفصل ران طبیعی میتواند حدود 40 درجه ابداکشن داشته باشد.
ادداکشن Adduction یا نزدیک شدن ران. وقتی ایستاده اید و کف یک پای خود را از جلوی پای دیگر عبور داده و به سمت قوزک خارجی پای مقابل میبرید مفاصل ران شما در حالت ادداکشن قرار دارند. مفصل ران طبیعی میتواند حدود 25 درجه ادداکشن داشته باشد.
لترال روتیشن Lateral rotation یا اکسترنال روتیشن چرخش خارجی. وقتی روی صندلی نشسته اید و کف پاهای خود را به هم میچسبانید و در همان حال زانوان خود را از هم دور میکنید یا وقتی سرپا ایستاده اید و نوک پنجه پاها را از هم دور میکنید در واقع مفاصل ران شما در حالت چرخش خارجی قرار گرفته اند. مفصل ران طبیعی میتواند حدود 35 درجه چرخش خارجی داشته باشد.
مدیال روتیشن Medial rotation یا اینترنال روتیشن یا چرخش داخلی. وقتی روی صندلی نشسته اید و زانوان خود را به هم میچسبانید و در همان حال کف پاهای خود را از هم دور میکنید با وقتی ایستاده اید و پنجه پاهایتان را به هم چسبانید و پاشنه ها را از هم دور کرده اید در واقع هر دو مفصل ران خود را در حالت چرخش داخلی قرار داده اید. مفصل ران طبیعی میتواند حدود 45 درجه چرخش داخلی داشته باشد.
پایداری مفصل ران
مفصل ران متصل کننده اندام تحتانی و تنه است. وظیفه اصلی مفصل ران حرکت دادن اندام تحتانی و کمک به راه رفتن در حالت ایستاده و انتقال وزن تنه به اندام تحتانی است. برای این کار مفصل باید در عین انعطاف پذیری زیاد پایداری خوبی هم داشته باشد.
عوامل زیادی در ایجاد این پایداری موثر هستند. یکی از آنها شکل و آناتومی خاص خود مفصل ران است. حفره استابولوم یک نیمکره عمیق است که با کمک لابروم قسمت زیادی از سر استخوان ران را فرا میگیرد و این مانع از سر خوردن سر استخوان ران از درون حفره میشود.
عامل دیگر کپسول مفصلی و لیگامان های بسیار قوی هستند که در اطراف مفصل قرار گرفته اند. عضلات بسیار قوی هم در اطراف مفصل ران قرار دارند که تاثیر زیادی در حفظ پایداری آن دارند.